急性肺栓塞后的综合管理，ESC发布立场文件

肺栓塞是一个终生诊断。急性肺栓塞发生后，患者存在短期和长期严重不良事件风险，尤其是在诊断后第一年。近日，由欧洲心脏病学会（ESC）肺循环和右心室功能工作组以及动脉粥样硬化和血管生物学工作组共同制定的《急性肺栓塞后的最佳随访立场文件》发表，对可改变的出血风险管理、血栓形成倾向筛查、癌症筛查、运动和旅行、肺栓塞后综合征（PPES）管理等进行了详细的阐述。

出血风险管理

接受抗凝治疗的急性肺栓塞患者的出血风险增加。因此，出血风险的管理与整个治疗过程相关，应确定最佳抗凝策略，避免不必要的干预。存在抗凝绝对禁忌证的患者应选择替代治疗策略，包括血小板输注（将血小板计数保持在30-50×10⁹/L以上），或使用可回收的腔静脉过滤器。抗凝治疗时应注意相关的药物相互作用。

在患者出院前需筛查出血危险因素，并干预可调整的因素，例如肾功能不全、肝病、血小板减少症、贫血、高血压以及使用抗血小板药物和非甾体类抗炎药。对于静脉血栓栓塞（VTE）复发风险高、考虑无限期抗凝治疗的患者，在最初的3-6个月后，应评估长期出血风险。

美国胸科医师学会出血风险工具或VTE-BLEED可以识别出血并发症风险最低的患者，这些患者进行长期抗凝治疗可能是安全的。然而，没有证据支持根据这些风险分层工具估计出血风险高的患者以避免长期抗凝治疗。

对于出血风险较高的患者，建议减少阿哌沙班或利伐沙班的剂量。根据ESC肺栓塞指南，通常应考虑在前6个月后减少用药剂量延长抗凝。

在长期抗凝期间，需要定期评估药物耐受性、药物相互作用、血压、肾功能和治疗依从性以优化治疗疗效和安全性。例如，低风险患者每年一次，出血高风险患者每3-6个月一次。

癌症筛查

建议对无诱因VTE患者进行有限的癌症筛查。筛查包括全面的病史、体格检查、基本实验室检查（包括全血细胞计数、钙和肝功能检查）和肺部影像学检查。年龄和性别特异性检查，例如乳房X光检查、宫颈涂片和前列腺特异性抗原检测，应根据各国指南进行选择。

对于以下情况，应重点排查癌症：①近期癌症治愈的病史（例如5年内），因为VTE可能是癌症复发的征兆；②尽管进行了抗凝治疗，但VTE早期进展/复发；③治疗开始后不久出现与抗凝剂相关的出血，特别是胃肠道出血或血尿。

如果在肺栓塞治疗过程中发现癌症，抗凝剂的选择、剂量以及疗程应做出相应调整。

遗传性和获得性血栓形成倾向

高达30%的VTE患者可检测到遗传性血栓形成倾向。部分专家认为，如果存在遗传性血栓形成倾向，可能支持无限期抗凝的决策。

在首次发生无诱因VTE的患者中，确诊的抗磷脂抗体综合征（APS）的患病率高达9%。目前不推荐急性肺栓塞合并APS患者使用非维生素K类口服抗凝剂（NOAC），特别是双阳性或三阳性APS。建议将APS筛查限制在具有APS可疑体征或伴随疾病的无诱因肺栓塞患者。

运动、生活方式和旅行

肺栓塞诊断后的初期，体力活动以及乘坐飞机应谨慎。右心室功能障碍可能会持续数天至数周，如果右心室受到压力，患者就会面临心衰风险。乘坐飞机时，易感患者可能发生缺氧，引起肺动脉高压，并最终导致右心衰。

建议在肺栓塞诊断后短期，恢复剧烈运动和乘机旅行之前，确保右心室已经恢复。对于低风险肺栓塞患者，可能只需要几天，而对于中高风险患者可能需要数周。建议患者出院后逐步恢复日常体力活动。

一般来说，为了避免病情恶化，鼓励和支持肺栓塞患者保持健康的生活方式是合理的，包括适当的体力活动。在抗凝治疗期间，应避免可能或更容易导致外伤的运动。

停止抗凝治疗后，长途乘机旅行与肺栓塞风险增加相关。建议已停止抗凝治疗并计划长途飞行（> 4小时）的既往肺栓塞患者使用弹力袜，或预防性强化抗凝治疗。对于抗凝药物选择，16人专家组中有12人选择NOAC，4人首选低分子肝素；15人选择在飞行当天用药预防血栓，10人将用药持续时间延长到飞行后2-4天。

肺栓塞后综合征

肺栓塞后综合征定义为急性肺栓塞后至少3个月的充分抗凝治疗后出现新的或进行性呼吸困难、运动不耐受和/或功能或精神状态受损，不能用其他（预先存在的）合并症来解释。有报道显示，40%-60%的肺栓塞幸存患者会发生这种情况。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）在持续呼吸困难的肺栓塞幸存者中占5%-8%，但尚不清楚CTEPH是由急性肺栓塞发展而来，还是表现为急性肺栓塞。目前指南不建议通过影像学方法对无症状肺栓塞患者进行常规随访，建议在诊断急性肺栓塞的影像学检查时评估是否有CTEPH征象。超声心动图是CTEPH患者的首选一线诊断检查。

慢性血栓栓塞性肺病（CTEPD）为静息时平均肺动脉压正常但运动耐量有限的慢性肺血管阻塞。CTEPD患者在通过通气灌注扫描确认慢性肺血管阻塞持续存在后，应转诊至专病中心以适当排除CTEPH。

在肺栓塞后综合征患者中，心肺运动试验是一种非常有用的诊断检查，可以识别导致症状的心血管、肺和骨骼肌系统的改变。

动脉粥样硬化性疾病

VTE患者的动脉粥样硬化患病率高于无VTE的患者。建议在3个月的常规随访中对危险因素进行整体评估，包括吸烟、高血压等。

对于已经确诊心血管疾病的肺栓塞患者，在急性期可能需要停用或调整心血管药物，例如β受体阻滞剂和抗高血压药物。因此，应评估使用此类药物获益和风险，进行个体化决策。

对于支架内血栓形成风险超过出血风险时，应考虑三联治疗1周以上，总疗程也应根据风险评估结果确定，高缺血风险患者可三联治疗6个月。

文献索引：Frederikus A Klok, Walter Ageno, Cihan Ay, et al. Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group onAtherosclerosisand Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2021 Dec 7.