踢足球时突发晕厥，患者心电图诉说的那些“秘密”

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26岁男性，因“踢足球时突发晕厥”，由救护车送往急诊室。入急诊室时，患者头晕、脸色稍显苍白，血压为85/60 mmHg。

心电图1 入院时的心电图

心电图2 患者在推车上丧失意识时的心电图

进行两个循环的心肺复苏（CPR）及除颤（100J的双相电流）后，患者惊醒，并将复苏团队推离其胸部。

心电图3 复苏后的心电图

1.心电图1是什么节律？

心电图1显示：

•心率在约180 bpm时的规律、广泛的宽QRS波心动过速；

•心电轴下偏（仅向左+90°）；

•QRS波群的左束支传导阻滞（LBBB）样形态（V1导联S波占优势）；

•无明显P波。

患者为右室流出道（RVOT）室性心动过速。

•RVOT是一种环磷酸腺苷（CAMP）介导的室速形式，通常由运动或儿茶酚胺过量诱发。

•LBBB形态和电轴下偏是这种室速的典型特征。

•特发性RVOT是一种良性疾病，更常见于年轻女性，可导致形态类似LBBB的复发性室速。患者的心脏结构正常，β受体阻滞剂通常有效。

心电图1考虑的其他鉴别诊断是：

•室上速（SVT）伴LBBB，

•SVT伴预激综合征（WPW）。

2.心电图2的节律如何？

•心电图2为心室颤动（VF）。

注：不要通过12导联心电图来诊断VF。

3.心电图3的节律如何？

•窦性心律，心率约为75 bpm；

•电轴右偏；

•V1导联R波优势；

•前壁导联（V1-V6）和下壁导联（I、II和aVL）T波倒置；

•V2-V3导联的QRS波稍增宽；

•多导联可见epsilon波。

4.该如何诊断？

•RVOT导致室颤停搏，静息心电图epsilon波和右心室肥厚迹象（右侧至胸前导联中段T波倒置、V1导联显性R波，电轴右偏），可诊断为致心律失常型右心室心肌病（ARVC），又称致心律失常性右室发育不良 (ARVD)，；

•ARVC是与阵发性室性心律失常和心源性猝死相关的遗传性心肌疾病。

•病理特征为右心室心肌纤维脂肪替代。

•它是年轻人心源性猝死的第二大常见原因（仅次于肥厚型梗阻性心肌病），占35岁以下人群心源性猝死的20%。

•通常作为常染色体显性遗传。

•在意大利或希腊后裔中更常见，男性的发病率高于女性（3:1）。

•据估计，在整体人群中的患病率约为1/5000。

（1）ARVD/ARVC的诊断

进行单一检查无法诊断ARVD。根据2010年工作组标准定义，其诊断应综合临床、心电图和放射学特征。

➤临床特征

•由于室性异位搏动或持续性室速（LBBB形态），ARVD可引起症状，通常表现为心悸、晕厥或运动诱发的心脏骤停。

•心源性猝死可能是首发症状。

•随着时间的推移，存活患者也可能会出现右室衰竭，这可能会发展为严重的双心室衰竭和扩张型心肌病。

•患者通常有心源性猝死家族史。

➤心电图特征

ARVD与以下特征性心电图改变相关：

•Epsilon波（最特异性的表现，可见于30%的患者）；

•V1-V3导联T波倒置（85%）；

•V1-V3导联S波上行延长（55 ms，95%）；

•V1-V3导联局部QRS波增宽（110ms）；

•阵发性的室性心动过速伴LBBB形态。

图4 Epsilon波

图5 V2导联的S波上抬延长，QRS波局部增宽

有些学者建议，以双速度和双振幅记录心电图，以增强对其中某些特征的检测。

➤影像学检查

•超声心动图是一线的检查方案，可显示右室扩张、功能不全、心尖肌小梁肥厚，右心室流出道扩张。

•MRI可准确的显示ARVD患者的结构和功能特征，如右室心肌纤维脂肪浸润和变薄、右心室动脉瘤、右心室扩张、局部室壁运动异常和整体收缩功能障碍。

•其他成像方式，如CT和右心室造影，在MRI不可用时可选择，但CT有辐射，造影为侵入性检查。

•组织学诊断，无论是心内膜活检还是尸检均可明确诊断，但均不切实际。

（2）ARVD/ARVC的风险评估

伴有以下任何一项的ARVD患者被认为具有猝死高风险：

•因心脏骤停晕厥的病史；

•抗心律失常药物无法抑制的复发性心律失常；

•心源性猝死家族史（一级亲属）。

（3）ARVD/ARVC的治疗

•对于无高危特征的患者，抗心律失常药物（如β受体阻滞剂或胺碘酮）为最初的治疗策略，以抑制儿茶酚胺诱发的室性心律失常。目前，索他洛尔为最有效的药物。

•无论患者有何种高危因素，均应紧急植入植入式心律转复除颤器（ICD）。

•持续的症状性心律失常患者可考虑对传导通路进行射频消融。

•心衰患者通常可进行利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和抗凝治疗。在严重情况下，可能需要进行心脏移植。

医脉通编译自：Ed Burns. Sudden Syncope at Soccer. life in the fastlane. Nov 3, 2020.