临床指南不断更新，新型药物开启心衰管理新局面|GW-ICC 2021

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点。大多数心衰患者预后不良，我国心衰患者的5年生存率仅为34%。近年来，随着心衰研究的蓬勃发展，新的治疗药物不断涌现，心衰管理指南也随循证依据的增加而更新。因此，临床医生有必要及时更新对射血分数降低的心衰（HFrEF）最佳药物治疗的认识，从而改善患者的预后。

在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，上海市第十人民医院的张毅教授对心衰新型药物的发展和HFrEF管理指南的变迁进行了深入探讨。

HFrEF的药物治疗进展

1.ARNI

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的代表药物为沙库巴曲缬沙坦，可使心房利钠肽（ANP）、B型利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）及其他血管活性肽增加，起到舒张血管、改善心肌重构、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用。

PARADIGM-HF研究显示，与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦组患者的心血管死亡或心衰住院风险降低20%，全因死亡风险降低16%，心脏猝死风险降低20%，30天内心衰再住院风险降低38%。

研究证实，对未经ACEI/ARB治疗的患者而言，直接启动ARNI是安全有效的。使用ARNI期间，需密切随访和评估患者的血压、电解质和肾功能，警惕血管神经性水肿。如患者出现ARNI不耐受的情况，可考虑更换为ARB。

2.SGLT2i

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的代表药物为恩格列净和达格列净，这类药物可引起渗透性利尿和排钠，降低动脉压和僵硬度，并引起心肌代谢的转变。DAPA-HF和EMPEROR-reduced研究发现，在标准治疗基础上，与安慰剂相比，SGLT2i可显著降低HFrEF心血管事件发生风险，其改善心衰预后的效果与糖尿病状态无关。

3.维立西呱

维立西呱是首个在心衰治疗领域取得阳性结果的针对一氧化氮（NO）–可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）–环磷酸鸟苷（cGMP）通路的药物，可通过修复受损的NO-sGC-cGMP通路，来减少心肌硬化、血管硬化和心肌纤维化，从而减少心脏、血管和肾脏等靶器官的损害。

VICTORIA研究表明，在联合心衰标准治疗的背景下，与安慰剂相比，维立西呱显著降低HFrEF心血管死亡或首次心衰住院的主要复合终点事件的发生率达10%，降低复合终点的年绝对风险达4.2%。

近日，进一步评估维立西呱在心衰患者中应用的VICTOR研究获批启动。该研究的目的是评估维立西呱在近期没有发生过心衰加重事件、射血分数低于40%的慢性心衰患者中的疗效，对VICTORIA研究的患者人群进行补充。

RAS阻滞剂使用的变化

随着ARNI研究证据的积累，该药得到国内外指南的推荐等级也有所升高，在我国心衰患者中的使用也越来越广泛，而ACEI和ARB的使用率则逐渐降低。

根据2020年《中华心力衰竭和心肌病杂志》发表的数据显示，心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂的历年使用率变化如下：

➤ACEI使用率从2017年的51.1%明显下降至2020年的15.7%，ARB使用率从22.7%明显下降至8.4%，ACEI/ARB的使用率从73.8%明显下降至24.1%；

➤ARNI的使用率从2.3%明显上升至63.7%；

➤RAS阻滞剂（ACEI/ARB/ARNI）的使用率从76.1%上升至87.8%。

HFrEF管理指南的变迁

2016 ESC指南推荐ACEI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的“金三角”疗法作为HFrEF的基础治疗。

根据DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、Paradigm-HF等研究的结果，2021 ESC指南推荐ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i的“新四联”疗法作为HFrEF的基础治疗。

表1 2021 ESC HFrEF指南药物治疗推荐

图1 2021ESC HFrEF指南推荐管理流程

注：CRT-D，心脏再同步治疗-除颤；CRT-P，再同步治疗-心脏起搏；ICD，植入式心律转复除颤器。

讨论

近年来，随着ARNI、SGLT2i、维立西呱等新型药物的涌现，心衰指南推荐的治疗方案发生了重大改变，心衰治疗的基石从“金三角”转变成了“新四联”。ARNI逐渐成为RAS抑制剂中最推荐使用的药物；SGLT2i可显著降低伴或不伴糖尿病的HFrEF患者的心血管事件发生风险；维立西呱可使HFrEF患者的心衰住院和心血管死亡复合终点风险明显下降。临床医生需要根据患者的临床特征制定个体化的心衰治疗方案，尽可能使用指南推荐的治疗药物并将药物滴定至目标剂量，在治疗过程中重视血压、肾功能、电解质的监测，出现药物不耐受的情况时及时调整方案。