关于慢性缺血性心肌病的血运重建，那些不可不知的问题！

随着冠心病发病率的升高，缺血性心肌病（ICM）的发病率也在逐渐升高。然而，目前ICM的治疗效果并不理想。近日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，中国科学技术大学附属第一医院、安徽省立医院的马礼坤教授就慢性ICM的血运重建策略进行了详细讲解。

缺血性心肌病概述

1.定义

1970年，Burch及同事将因心肌缺血引起的各种心脏异常定义为ICM。

目前，ICM是指严重左室收缩功能障碍（左心室射血分数≤35%），且满足以下至少1项条件的患者：①既往心肌血运重建或心梗病史；②左主干或前降支狭窄＞75%；③单支或多支血管狭窄＞75%。

2.病因

动脉粥样硬化性冠状动脉疾病是ICM最常见的原因；其他缺血性原因（冠脉痉挛、冠脉栓塞、先天性冠脉异常或冠脉炎）也可引起ICM。

3.病理生理机制

ICM的心肌有以下三种情况：

（1）心肌顿抑：急性冠脉综合征（ACS）、急性心梗、突发心肌缺血以后造成的心肌损伤。发生这类损伤后，患者心肌细胞的超微结构未发生损伤，仅发生了心肌顿抑。在血运重建一周或数周后，心肌便可恢复功能。

（2）冬眠心肌：因慢性冠脉供血不足，反复、间隔性的心肌缺血造成的心肌超微结构改变，恢复血供后，心肌的收缩功能可改善。

（3）心肌瘢痕：心肌坏死导致的心肌瘢痕，即便是血运重建后，心肌功能也无法恢复。

图1 ICM的主要病理生理机制

血运重建能否改善ICM的预后？

1.改善预后的机制

从理论上讲，血运重建可改善ICM预后。其机制可能包括以下三个方面：①改善冬眠心肌的功能；②减少恶性心律失常的发生；③改善心肌缺血，预防心肌梗死。

2.循证证据

在稳定型缺血性心脏病患者（左室功能正常或轻度降低者）中进行的随机试验表明，有创血运重建策略并不能改善患者预后。那么，ICM患者能否在血运重建策略中获益？

既往动物试验和基础试验表明，通过血运重建策略恢复心肌缺血，可改善冬眠心肌的功能。

2020年发表的大样本试验表明，ICM患者进行血运重建以后，发生恶性心律失常（尤其是室性心律失常）和心源性猝死的风险明显降低。

此外，有研究发现，LVEF降低的心功能不全患者进行血运重建后，心肌细胞坏死及心肌细胞凋亡的可能性降低。

2020年发表的ANZACS-QⅠ登记研究比较了最佳药物治疗（OMT）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的疗效。研究显示，与OMT相比，进行血运重建，尤其是CABG可改善患者的LVEF和无事件生存率。

图2 药物治疗、PCI和CABG对患者的影响

2002-2017年的13项非RCT研究显示，与药物治疗相比，血运重建组患者的生存率明显提高；但总体来讲，患者的预后不良。

表1 2002-2017年，13项相关的非RCT研究

截至目前，仅三项RCT研究对比了ICM患者进行药物和血运重建治疗的疗效。HEART和PAPP-2试验显示，血运重建均未改善ICM患者的预后。

表2 3项相关的RCT研究

STICHES研究随访＞10年显示，与单纯药物治疗相比，ICM患者进行血运重建（CABG）可明显降低全因死亡、心梗以及再住院的发生率。

REVIVED-BCIS2试验入选了700例患者，旨在比较单独药物治疗和药物治疗+PCI的疗效。研究结果将于2022年发表，我们拭目以待。

该如何选择血运重建策略？

1.指南推荐

《2016 ESC急慢性心衰诊疗指南》推荐，服用抗心绞痛药物后，心绞痛症状仍无法控制的患者，可进行血运重建治疗（Ⅰ，A）。

《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐，合并严重左室收缩功能障碍和冠脉疾病的血管解剖合适者，进行心肌血运重建策略（Ⅰ，B）。

《2012 ESC急慢性心衰诊疗指南》不建议，无心绞痛和无存活心肌的患者，行CABG及PCI（Ⅲ，C）

《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》建议，在决定进行血运重建前，可考虑使用无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT或PET）评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建）患者的心肌缺血和存活率（Ⅱb，B）。

目前，可通过核磁来评估有无存活心肌。钆剂延迟增强（LGE）阴性提示，有存活心肌或心功能不全是由于非缺血原因造成的。提示阳性时，应再检测心肌瘢痕的厚度，如果＞50%，则认为没有存活心肌，不需要进行血运重建。如果＜50%，则可再进行多巴酚丁胺负荷试验，负荷试验为阴性，提示患者无存活心肌，无需进行血运重建。

2.PCI vs CABG

目前为止，还没有对比CABG和PCI的头对头研究。既往研究均将LVEF＜35%的患者排除在外。

Circulation发表的一项注册研究（4616例）显示，多支血管病变（MVD）合并ICM的患者进行PCI或CABG的远期生存率相当，但PCI组再发心梗和再次血运重建的比例较高，CABG组脑卒中的发生率较高。

ESC指南推荐，MVD且手术风险可接受的患者，可首选CABG作为血运重建策略（Ⅰ，B）。ACC/AHA指南则推荐，LVEF≤35%且无明显左主干CAD的患者，考虑使用CABG进行血运重建（Ⅱb，B）。

ESC指南推荐，拟行完全血运重建的单支或双支血管病变患者，或经心脏团队评估后的三支血管病变患者，可考虑PCI策略（Ⅱa，C）。ACC/AHA指南则认为，没有充足的证据可给出ICM患者进行PCI的相关推荐。

图3 PCI和CABG的选择

图4 ICM血运重建策略的选择

3. ICM相关血运重建的未知情况

（1）目前尚无PCI和CABG对长期预后改善影响（包括死亡率、再住院、生活质量）的相关证据。

（2）PCI后能否实现完全血运重建尚未可知。

（3）与CABG相比，进行PCI治疗患者的围术期死亡率能否降低也尚未明确。

（4）在ICM患者（尤其是伴肾衰竭和糖尿病的患者）中，发生支架使用失败和移植血管失败的发生率和结局尚未明确。

（5）患者合并需要进行双联抗血小板治疗和长期抗凝治疗的疾病发生率较高，但出血、缺铁和贫血的发生率尚未明确。

慢性ICM介入治疗策略

1.术前积极纠正心衰和处理其他高危因素

➤术前需尽量纠正失代偿性心衰，尽可能改善心功能不全：手术时间过长、造影剂、球囊扩张阻断血流等均是诱发患者术中心功能不全加重的因素。

➤控制导致心衰加重的相关危险因素：感染、电解质紊乱等。

➤尽可能改善或纠正其他合并症：肾功能不全、血糖明显增高、恶性心律失常等。

此外，还应明确：①低LVEF值的冠心病患者行冠脉造影更易发生造影剂肾病；②相关研究表明，造影剂肾病与患者远期不良预后明确相关；③术前准备有利于减少对比剂肾病和总主要心血管不良事件（MACE）的发生。

2.入路选择：尽可能经桡动脉上肢入路

（1）原因

➤术中或术后无需平卧，适用于严重心衰患者；

➤术后止血容易，穿刺部位并发症相对少；

➤需要植入主动脉内球囊反搏术（IABP）时，减少双下肢穿刺引起的患者术后不适或其他并发症风险。

（2）缺点

血管细或扭曲等，复杂操作存在困难；手术时间长；造影剂用量可能增加。

3.必要时在短期内应用机械辅助装置

➤IABP；

➤体外膜肺氧合（ECMO）；

➤经皮穿刺左室辅助装置；

➤外科植入的左室辅助装置。

研究表明，预置IABP患者行PCI治疗的累计死亡率低。

4.术中辅助诊断和治疗技术

（1）IVUS/OCT

IVUS对高危病变有非常重要的价值，可明确支架大小、膨胀是否充分，以及定位是否准确。对于复杂冠脉病变的患者，推荐IVUS指导的优化治疗。

对于CTO病变，IVUS可协助寻找闭塞头端以及判断导丝走行是否在真腔，继而减少手术时间、造影剂用量、降低手术难度。

（2）FFR

建议患者，尤其多支血管病变患者使用FFR进行指导，其有助于罪犯血管的判定、减少手术时间及造影剂用量，使患者受益。

研究表明，FFR指导的介入治疗组1年内复合终点事件发生率显著低于单纯造影指导的介入治疗组。

结语

心肌顿抑、心肌冬眠和心肌疤痕组织形成是其主要的病理特征。理论上，有效地恢复心肌血供能通过改善冬眠心肌功能、减少心肌凋亡与坏死，及降低恶性心律失常的发生等机制改善患者的临床预后。但血运重建之前必须进行充分评估，尤其是评估有无存活心肌。

迄今为止，有关ICM血运重建治疗的临床研究证据不多。STICH研究显示，与OMT相比，CABG可明显改善患者远期预后。目前尚缺乏ICM患者PCI与OMT比较和PCI与CABG比较的RCT研究证据。现有指南推荐MVD合并LVEF降低者优先选择CABG；存在外科手术禁忌证或外科手术风险高的患者也可选择PCI。心脏团队在制定决策方面起重要作用。

PCI术前应充分评估和纠正可能的其他合并疾病或危险因素，依据个体化特点，结合临床和病变特征选择合适的PCI策略，以及必要时IABP等循环辅助支持等均至关重要。

专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）