高龄老年共病患者多重用药安全性管理——心血管用药一览

随着年龄的增长，生理功能的减退，器官功能的退化，老年人会出现更多需要治疗的疾病，多病共存现象显著增加。多病患者需要服用更多种类的药物，存在多重用药问题。

高龄共病患者多重用药现象普遍存在，临床用药管理比较复杂。近日，《高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识》发布，以期更好地规范高龄老年共病患者临床合理用药。关于心血管系统多重用药及药物交互作用的潜在不适当处方及管理，共识主要涉及以下内容。

洋地黄类及其他正性肌力药物

（1）地高辛与奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、决奈达隆、普罗帕酮、酮康唑、伊曲康唑及大环内酯抗生素合用，可使地高辛排泄减少，血药浓度升高而易中毒，导致严重心动过缓甚至停搏。

（2）地高辛与质子泵抑制剂及H₂受体拮抗剂合用时，质子泵抑制剂与H₂受体拮抗剂可降低胃酸浓度，减少地高辛水解，增加地高辛血药浓度。

（3）米力农与茶碱合用，正性肌力作用减弱。

钙离子拮抗剂（CCB）

（1）正在服用二氢吡啶类CCB（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）患者使用伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等CYP3A4强抑制剂，能显著减缓其代谢，增强降压效果，易造成低血压。

（2）CYP3A4强诱导剂，如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等能加快二氢吡啶类CCB的代谢，可使血压升高或剧烈波动。

（3）氨氯地平中等程度抑制CYP3A4，与辛伐他汀合用，可使辛伐他汀血药浓度升高，增加肌病发生的风险，后者宜减量。

（4）维拉帕米静脉制剂不应与β受体阻滞剂合用，维拉帕米口服制剂不宜与经肝代谢的美托洛尔、普萘洛尔和卡维地洛合用。

（5）维拉帕米与卡马西平合用，增加后者血药浓度及神经毒性反应。

（6）维拉帕米与苯巴比妥、利福平合用，因后者的酶促作用，维拉帕米药效减弱。

（7）维拉帕米与磺脲类降糖药合用，降糖效果减弱。

α受体阻滞剂

（1）特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪与西地那非合用，增加低血压的发生风险。

（2）多沙唑嗪与硝苯地平联用增加低血压风险。

（3）哌唑嗪与β受体阻滞剂联用会增强其首次剂量降压效果。

（4）乌拉地尔与西咪替丁合用，前者血药浓度增加15%，降压作用增强。

（5）乌拉地尔不宜与ACEI合用，与β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂合用应谨慎。

β受体阻滞剂

（1）脂溶性β受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔经CYP2D6代谢，若与CYP2D6抑制剂普罗帕酮、氟西汀、帕罗西汀等合用可减缓其代谢，可导致心动过缓。

（2）比索洛尔与CYP3A4强抑制剂，如利托那韦、克拉霉素、唑类抗真菌药合用，易产生ADRs。

（3）β受体阻滞剂与治疗阿尔茨海默病的乙酰胆碱酯酶抑制剂合用，心动过缓风险增加。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及醛固酮受体拮抗剂

（1）醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）合用具有保钾作用的药物（如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶啶），存在高钾血症的风险，应定期监测血清钾。

（2）糖尿病患者合用肾素抑制剂阿利吉仑，增加低血压高血钾和肾功能恶化的风险。

（3）ACEI或ARB与非甾体消炎药合用，易致水钠潴留，降压作用减弱，增加肾脏损害风险。

（4）eGFR＜30 ml/（min•1.73 m²）患者应用醛固酮受体拮抗剂或氨苯蝶啶，存在高血钾风险。

（5）ACEI与利尿剂合用，应注意低血压风险。

抗心律失常药

（1）胺碘酮与Ia类抗心律失常药物合用，可致Q-T间期延长，有发生尖端扭转室速（TDP）风险。

（2）Ia类抗心律失常药物的不良反应可被Ic类抗心律失常药物放大，Q-T延长，心脏毒性反应增加。

（3）胺碘酮与华法林合用，可使凝血酶原时间明显延长。

（4）决奈达隆与达比加群同时使用，达比加群的血浆浓度增加了1.7倍。

（5）胺碘酮与维拉帕米、地尔硫䓬合用，可致严重窦缓，传导阻滞甚至心脏停搏。

利尿剂

（1）托伐普坦与CYP3A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）合用，血药浓度明显增高，利尿作用加强。

（2）阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯和依普利酮等与AECI或ARB合用于糖尿病或肾功能受损患者，可致高钾血症。

（3）噻嗪类利尿剂与单胺氧化酶抑制剂合用，易发生体位性低血压。

硝酸酯类

硝酸酯类与5-磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）合用可引起严重低血压，甚至晕厥。

伊伐布雷定

（1）伊伐布雷定与延长QT间期的药物合用，使Q-T间期进一步延长；

（2）伊伐布雷定与P450 3A4强效抑制剂（唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用，前者血药浓度明显增加，不宜合用；

（3）伊伐布雷定与地尔硫䓬、维拉帕米合用，可增加前者血药浓度，导致严重心动过缓。

抗血小板药物

（1）非甾体抗炎药和抗血小板药物合用，消化性溃疡风险增加。

（2）阿司匹林与甲氨蝶呤竞争肾脏有机阴离子转运体，可减缓后者排泄，增加毒性。

（3）阿司匹林与NSAIDs合用可减弱前者心血管保护作用，增加胃肠道出血风险。

（4）氯吡格雷与质子泵抑制剂竞争CYP2C19和CYP3A4代谢，影响抗血小板功能。

（5）普拉格雷与CYP3A4强抑制剂克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等合用，后者显著减慢普拉格雷代谢，增强抗血小板作用。

（6） 利福平能诱导CYP3A4，加快普拉格雷代谢，减弱其抗血小板作用。

（7）高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，可适当减量使用，如75 mg、1 次/d，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的风险。

（8）心动过缓事件风险较高者（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器者）、哮喘、慢性阻塞性肺病的高龄老年患者使用替格瑞洛时需谨慎。

抗凝药物

（1）非甾体抗炎药和维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂联合使用，有胃肠道出血风险。

（2）利伐沙班与CYP4A4和P糖蛋白（P-gp）强抑制剂酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等唑类抗真菌药或人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂合用，出血风险增加。

（3）达比加群酯与P-gp抑制剂环孢霉素、伊曲康唑、决奈达隆合用，显著提高其血清药物浓度，与胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米合用应特别谨慎。

（4）华法林经CYP2C9代谢，凡能显著抑制CYP2C9的药物（如胺碘酮、氟康唑等）可增加出血风险。

（5）华法林不宜与双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬抗骨质疏松药物长期合用，亦不宜与维生素K2合用，可增加出血风险。

（6）高龄患者建议达比加群酯减量110 mg，2次/d口服。

他汀类药物

（1）脂溶性他汀，如辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂（伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素）合用，显著减慢其代谢，增加横纹肌溶解风险。

（2）辛伐他汀与胺碘酮、决奈达隆合用易致横纹肌溶解，合用时不能超过20 mg/d。

（3）辛伐他汀与维拉帕米、地尔硫䓬合用时剂量不应超过10 mg/d。

（4）他汀类代谢底物为OATP1B1，与OATP1B1抑制剂（如环孢素）合用时，可增加横纹肌溶解的风险。

（5）瑞舒伐他汀与环孢素合用，前者血药浓度增加7～10倍，横纹肌溶解和肝毒性明显增加。

（6）CYP3A4代谢的他汀类药物应避免与替格瑞洛合用，可能会有横纹肌溶解风险。

（7）接受达比加群治疗的老年人应避免使用辛伐他汀和洛伐他汀，可能会有增加出血性卒中的风险。

（8）高龄肿瘤患者出现严重的低胆固醇血症（TC＜60 mg/dl）应停用降脂药物。

（9）出现恶液质的肿瘤患者，除突发心血管事件外，不建议常规进行调脂治疗。

贝特类药物

（1）贝特类不宜与华法林合用，增加出血风险。

（2）贝特类与他汀类合用，肌病发生风险增高。

（3）贝特类与环孢素合用，增加肾毒性。

胆固醇吸收抑制剂

依折麦布无CYP450酶诱导作用，较少发生不良药物相互作用，但不推荐依折麦布作为高龄患者的一级预防用药。

以上内容摘自：国家重点研发项目(2018YFC2002400)课题组, 中国老年医学学会医养结合促进委员会. 高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识[J]. 中华保健医学杂志, 2021, 23(5): 548-554.