当HFrEF患者不能耐受药物治疗时，该怎么办？|GW-ICC 2021

慢性心力衰竭包括射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。HFrEF的患病率、死亡率高，指南指导的药物治疗（GDMT）是HFrEF患者管理最重要的一部分。

在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，北京大学第一医院的郑博教授对HFrEF患者的指南指导的药物治疗现状和优化方法进行了详细讲解。

指南指导的药物治疗

指南推荐的HFrEF治疗药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体阻滞剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，以及利尿剂、正性肌力药物、伊伐布雷定、维立西呱等。有研究表明，四联或五联GDMT的使用可使患者获益更多（如图1）。

图1 不同心衰治疗策略的1年死亡率

注：三联治疗包括β受体阻滞剂、MRA、ACEI/ARB或ARNI；四联治疗包括β受体阻滞剂、MRA、ARNI和SGLT2i；SNI，窦房结抑制剂。

2021ESC急慢性心衰治疗指南中，ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i均获得了I类推荐。指南建议所有无禁忌证的HFrEF患者尽快使用这四类药物，并逐步滴定至目标剂量。然而，临床上HFrEF的GDMT目标剂量达标率普遍偏低。即便在治疗方案设计严谨的临床研究中，GDMT目标剂量达标率也不尽人意。

GDMT的目标剂量达标率低

QUALIFY注册研究表明，只有少数HFrEF患者能将GDMT滴定到目标剂量。图2显示了QUALIFY研究与CHECK-HF和CHAMP-HF注册研究中GDMT使用情况的比较。

图2 QUALIFY、CHECK-HF和CHAMP研究中HFrEF患者GDMT使用剂量的比较

注：TD，目标剂量。

CHAMP-HF注册研究纳入了2588例有完整用药数据且无药物治疗禁忌证的HFrEF患者，研究者记录了患者在基线时和随访12个月时的ACEI/ARB、ARNI、β受体阻断剂和MRA使用情况及用量。

研究结果表明，大多数符合条件的HFrEF患者都没有接受目标剂量的药物治疗，只有少数患者的药物剂量随时间而增加。基线时，658名、525名、287名和45名患者分别接受了目标剂量的MRA、β受体阻滞剂、ACEI/ARB和ARNI。在12个月时，MRA用量为起始剂量/剂量增加的患者所占比例为6%，β-受体阻滞剂占10%，ACEI/ARB占7%，ARNI占10%；相应的停药/剂量减少所占比例分别为4%、7%、11%和3%（如图3）；同时接受目标剂量的ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和MRA治疗的患者占比不到1%。

图3 随访12个月时的药物剂量（与基线时相比）

GDMT不达标的原因

GDMT不达标的原因主要包括患者因素、医师因素和医疗体系因素三个方面。在患者因素中（如图4），与不使用GDMT有关的因素包括高龄、低体重指数、射血分数高、肾功能减退，以及NYHA分级更高；与GDMT使用不足有关的因素包括高龄、肾功能减退、高钾血症和低血压。其中，高钾血症和低血压可能与GDMT的不良反应有关。

图4 影响GDMT使用的患者因素

不同情况下GDMT的调整

HErEF患者GDMT的4类核心治疗药物中，除SGLT2抑制剂之外，其他药物都会影响血压、心率或血钾水平，并且需要根据情况调整剂量和逐渐加量。在制定心衰患者的药物治疗方案时，血压、心率、房颤、慢性肾脏病、高钾血症以及高血压都是临床医生需要考虑的重要特征。

1.低血压

心衰患者的低血压一般是指收缩压<90 mmHg。当确定HFrEF患者出现治疗药物相关的低血压时，应检查所有非心衰药物，尽可能停用硝酸盐、钙通道阻滞剂和其他血管扩张剂。如果患者血容量正常，可尝试减少或停用利尿剂。只有当患者出现症状性低血压时，才需要调整GDMT用药或其剂量。

2.肾功能不全、高钾血症

当HFrEF患者的eGFR<30 mL/min/1.73m²或K+＞5.0 mEq/l时，应减少ACEI/ARB/ARNI、MRA的剂量，并将目前使用的RAS抑制剂更换为另外一种ACEI/ARB/ARNI。

3.低心率

当HFrEF患者的心率＜60bpm时，应考虑停用具有负变时作用的药物，例如非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬和维拉帕米）、地高辛或抗心律失常药物。如果患者心率＜50 bpm或有症状性心动过缓，应减少或停止β受体阻滞剂、伊伐布雷定的使用，必要时可考虑起搏器治疗。

4.严重的心律失常

当HFrEF患者出现严重的心律失常时，应减少MRA、ACEI/ARB/ARNI和（或）β受体阻滞剂的剂量。

总结

已有大量临床证据证实了GDMT对HFrEF患者的疗效，国内外的慢性心力衰竭管理指南也有所更新，但GDMT在临床中仍未得到充分应用，大部分患者未使用目标剂量的药物，导致心衰治疗不足。GDMT使用不足的主要原因包括低血压、低心率、肾功能减退以及高钾血症等。当患者出现上述情况时，应仔细评估是否由治疗药物所致，必要时减量或停用相关的药物。