Omecamtiv Mecarbil或降低卒中风险，GALACTIC-HF二次分析结果公布

全球大约有2600多万心力衰竭患者，其中大约一半的患者存在左心室收缩功能降低。心力衰竭是所有终末期心脏病的终点，收缩功能下降导致心输出量降低和心室充盈压增加，从而导致患者出现一系列的临床症状。由ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i组成的四联疗法是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的一线治疗方案，但仍然有部分患者对四联疗法反应不佳。

2020年发表的大型Ⅲ期临床试验GALACTIC-HF结果表明，肌球蛋白激动剂Omecamtiv mecarbil可显著降低左室射血分数≤35%的心力衰竭患者首次心力衰竭事件或心血管死亡的主要复合终点发生率。对于四联疗法反应不佳的心衰患者，Omecamtiv mecarbil可作为二线或三线备选药物。

2021年11月13日，加州大学旧金山分校的John R. Teerlink博士在2021AHA年会上公布了GALACTIC-HF试验的二次分析结果，Omecamtiv mecarbil可能降低HFrEF患者发生致命性或非致命性卒中的风险，其原因可能是Omecamtiv mecarbil可降低新发房颤或房扑的风险。

Teerlink表示，这一结果令人兴奋，我们知道房颤患者需要口服抗凝药来降低卒中风险，但是如果有一种方法可以在不使用抗凝药的情况下降低卒中风险，将是非常有吸引力的。

研究方法

GALACTIC-HF研究纳入了8232名接受标准治疗的射血分数≤35%的症状性心力衰竭患者，随机分配到Omecamtiv mecarbil组或安慰剂组，评估了两组患者的主要终点（第一次心衰事件或心血管原因导致的死亡的复合终点），以及Omecamtiv mecarbil对有卒中史的患者和卒中发生率的影响。

研究结果

与无卒中史的7478名患者相比，754名（占9.2%）有卒中史的患者年龄较大，非白人种族占比较大，伴房颤/房扑、高血压、糖尿病或缺血性心脏病的可能性较高，NYHA分级较高，eGFR较低，基线NT-proBNP或肌钙蛋白较高。

Omecamtiv mecarbil对主要结局的益处在有卒中史的患者（HR 0.86；95% CI 0.70-1.07；p=0.18）和无卒中史的患者中相似（HR 0.93；95%CI 0.87-1.00；p=0.06；交互作用p值= 0.40）。

与安慰剂组相比，Omecamtiv mecarbil组患者的首次致命性或非致命性卒中的风险降低了35%（如图1），致命性卒中的风险降低了44%。Omecamtiv mecarbil组患者的首次致命性或非致命性卒中的危险比（HR）为0.65（95% CI，0.49 - 0.87，P = 0.004），致命性卒中事件的危险比为0.56（95% CI，0.31 - 0.99，P = 0.048）。

对于754名有卒中病史的患者而言，致命性或非致命性卒中的危险比为0.23（95% CI，0.09 - 0.56；P =0.001），而对于无卒中病史的患者来说则不显著。

图1 Omecamtiv mecarbil组与安慰剂组的卒中事件发生率

Omecamtiv mecarbil组患者的新发房颤/房扑风险下降，在基线时无此类心律失常记录的患者中，危险比为0.70（95% CI，0.50 - 0.99；P =0.044），而对无任何房颤/房扑病史的患者而言，危险比为0.60（95% CI，0.37 - 1.00；P =0.048）。

首次卒中事件的多变量预测因素包括非白人种族、卒中史或经皮冠状动脉介入史、基线肌钙蛋白或收缩压升高。

研究结论

在伴或不伴卒中史的患者中，Omecamtiv mecarbil在减少主要终点方面的效果相近。Omecamtiv mecarbil组患者的首次卒中事件发生率明显降低，而卒中发生率降低可能与Omecamtiv mecarbil减少心房颤动/扑动不良事件、改善心房和心室功能的作用有关。

讨论

John R. Teerlink博士表示，尽管GALACTIC-HF试验预先定义了卒中事件，但卒中事件并不是主要终点的一部分，因此这项二次分析的结果并不是决定性的。虽然Omecamtiv mecarbil并不能作为心衰治疗的基石，但对正在接受四联疗法的左室射血分数低于35%的心衰患者而言，加用Omecamtiv mecarbil可能是合适的。

亚利桑那大学的Martha Gulati博士强调，该研究结果是事后分析得出的，具有一定的局限性。如果Omecamtiv mecarbil降低卒中风险的作用在大型前瞻性随机对照试验中得到进一步证实，那么该药就很可能成为HFrEF患者的指南指导性药物治疗。此外，Omecamtiv mecarbil降低卒中风险的主要机制可能是减少心房纤维化比例。

Stephen J. Greene教授指出，因为部分心衰患者可能无法耐受一些药物，所以临床医生需要有尽可能多的治疗选择。GALACTIC-HF试验结果显示，Omecamtiv mecarbil对心衰患者的血压、肾功能无明显影响，且病情较重的患者获益更多。对于已经在接受优化药物治疗的心衰患者而言，Omecamtiv mecarbil可能有减少残余风险的疗效；对于不能耐受四联疗法的患者而言，Omecamtiv mecarbil可作为替代选择。

文献来源：

1. Steve Stiles. Fewer Strokes on Myosin Activator in Reduced-EF Heart Failure: GALACTIC-HF. Medscape. November 19, 2021.

2. John R Teerlink, Rafael Diaz, Michael Felker, et al. The Effect of Omecamtiv Mecarbil on Stroke in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in GALACTIC-HF. American Heart Association Scientific Sessions 2021. November 13, 2021.