图表总结，心衰患者的营养评价与支持

随着指南的更迭，心衰管理越来越细化。虽然心衰的病理生理基础是心功能异常，但很多心脏外的原因也会影响其预后。从1986年开始，有学者便开始关注营养不良与心衰的关系，然而时至今日仍有许多空白领域有待探索。那么，心衰患者该如何进行营养评价与支持呢？近日，在第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）虚拟会议上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的陈晨教授对此进行了讲解。

心衰与营养不良

1.慢性心衰的进程及营养状况

随着病程的进展，心衰患者的营养状况逐渐恶化，治疗难度增大，患者反复住院，身体机能和营养状态也不断恶化。若心衰稳定在C期，则患者的营养还能维持在比较好的状态。

限盐是心衰患者营养管理的主要方面，若后期因限盐而无法保证充足的营养摄入，则应以维持营养摄入为主。心衰患者还应进行适当运动，以预防肌肉减少，预防虚弱。

表1 慢性心衰进程及营养

2.营养不良的诊断标准

如果患者满足三个表型标准的至少一项，两个病因学标准的至少一项，便可诊断为营养不良，如表2所示。

表2 GILM营养不良的诊断标准

3.心衰营养不良的病理生理改变

图1 与心衰相关营养不良的病理生理改变

如何对心衰患者进行营养评价

1.BMI与心衰的“肥胖悖论”

随着体质指数（BMI）的增加，心衰风险增加，但心衰发生后，BMI较高患者的预后较好，这便是所谓的“肥胖悖论”。

此外，即使患者的BMI相同，不同身体成分也会有不同的影响。图2中右边三位患者的BMI相同，但从左到右患者的心功能越来越差。因此，相同BMI患者的身体成分、脂肪分布均会影响心衰预后。

图2 肥胖表型与心肺健康

身体成分的变化可直接影响心衰患者的心肺适能及肌肉力量。与体重无关的肌肉力量或瘦体重的下降，与更差的心肺适能和生活质量相关。这提示瘦体重或肌肉含量，而非BMI本身，与心衰预后更好相关。

图3 心衰时身体成分、心肺适能和肌肉力量

总体而言，肥胖悖论的保护作用不是来源于脂肪，而是来源于瘦体重，因此准确地测量身体成分，才能对患者进行准确地评估。在临床实践中，可通过SARC-F肌肉减少症调查问卷、上臂围的变化、DXA和骨骼肌超声等测定身体成分。

表3 肌肉减少症——SARC-F问卷

2.营养评估问卷

仅通过评价某一指标来判断心衰患者的营养状况时会出现严重的偏差，因此应进行多种指标的综合评估，如表4。表5和表6展示了几种常用的营养评估工具，但目前尚无研究证实哪种评估工具更为准确，与预后的相关性更好。

表4 营养评估项目

表5 营养评估工具1

表6 营养评估工具2

如何进行心衰的营养干预？

1.心衰患者的非药物治疗

研究提示，营养不良与全因死亡率相关。心衰患者除进行标准的药物和器械治疗外，低糖、低饱和脂肪的饮食、增加抗阻训练等也有助于增加瘦体重，改善心肺健康，如图4所示。

图4 心衰患者的非药物治疗

对于BMI≥35 kg/m²的患者可单独或联合以下方法，将目标体重减轻至少5%-10%。

表7 肥胖心衰患者的管理建议

2.心衰患者的营养限制尚存异议

限水、限盐、合并症相关的限制（如糖尿病患者限糖、华法林服用者限维生素K）是目前可以给到的心衰相关的饮食建议。但即便是这些简单的建议，仍有一定的争议。

部分学者认为，应限制心衰患者的钠摄入。然而，有研究提示，与不限钠相比，限钠对死亡率的影响不大，甚至会增加死亡率。JACC Heart Fail发表的一项研究显示，限钠会无意中减少能量摄入，而能量摄入不足的心衰患者出院后的生活质量更差，再入院风险增加，如图5所示。

图5 院内卡路里摄入量与KCCQ变化及再入院风险

目前大多数研究认为，地中海饮食或DASH饮食可能会使心衰患者获益，但是尚无大量研究表明饮食干预可纠正肌肉减少。

一些补充剂或有助于改善心衰预后，例如β-羟基-β-甲基丁酸等补充剂可能会增加肌肉质量；Omega-3脂肪酸可能会减少心衰住院和死亡风险，但证据都不是很全面。如果还不能纠正营养不良，则可能需要摄入高蛋白和高热量的补充剂。

韩国的一项研究显示，对患者进行简单的营养教育和咨询计划可使心衰患者的预后更佳。

表8 心衰患者的营养教育和咨询计划

典型病例

病例1

36岁患者，平时暴饮暴食，喜吃快餐，卡路里摄入较多、钠摄入量较高。

医生建议其规律饮食，均衡饮食，减少钠摄入，并为其制定膳食计划和营养食谱。此后，患者开始规律饮食，注重饮食多样化，戒酒，减少卡路里摄入，但在两餐之间会食用面包、薯条之类的食物。

在第一次随访时医生又加强了指导，患者的饮食更佳均衡（红肉、大豆、鱼、蔬菜）。第二次随访时，患者的卡路里摄入已降低到了推荐水平，蛋白质摄入量也得到了保证，BMI降低，恢复较好。

病例2

64岁患者，就诊时因心衰导致的呼吸困难，食量减少一半，卡路里和蛋白质摄入量严重不足。

医生建议其少食多餐，并给予营养补充剂。

在第一次随访时，患者的蛋白质和卡路里摄入基本达标，但随着食物摄入量的增多，钠摄入量明显高于推荐值。于是第一次随访时，医生为其制定了营养食谱。

在第二次随访时，患者的营养摄入更佳均衡，钠摄入量降低，心功能趋于稳定。因此，营养评估应该是个动态的过程。

 专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）