一文打尽，五种慢性心衰治疗新药物

心衰是各种心血管疾病的终末阶段。心衰患者面临着严峻的生存挑战，其5年生存率仅为34%，与常见的癌症相当。慢性心衰的传统治疗药物包括利尿剂、扩血管药物、正性肌力药物、β受体阻滞剂、RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂；前三种主要改善心衰症状，后三种主要改善心衰预后。近年来，出现了多种新型的心衰治疗药物，本文对此进行了汇总。

图1 心衰治疗理念不断变迁

1.沙库巴曲缬沙坦

沙库巴曲缬沙坦是全球第一个上市的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。

➤2014年，PARADIGM-HF研究的发表证实了沙库巴曲缬沙坦可使心衰患者获益；

➤随后，一系列相关研究获得了阳性结果，指南也随之被改写；

◆PARADIGM-HF研究表明，与ACEI相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可显著降低HFrEF患者的事件发生率。

◆PARADIGM-HF的糖尿病亚组分析表明，无论患者是否合并糖尿病，ARNI均可改善心衰患者的预后。

➤2016年沙库巴曲缬沙坦被写入ESC心衰指南，此后推荐力度不断上升，如图2。

➤目前，沙库巴曲缬沙坦已成为心衰治疗的一线治疗药物。

图2 国内外心衰指南对ARNI用于慢性心衰的推荐

2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）

SGLT-2i是一种降糖药物，近年来发现其还具有心衰获益。

➤2019年，DAPA-HF研究结果首次发表，证实了SGLT-2i达格列净的心衰获益。

◆DAPA-HF研究证实，在心衰标准治疗基础上，达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊）风险达26%。

➤此后，研究证实了恩格列净可使心衰获益。

◆EMPEROR Reduced研究显示，SGLT2i恩格列净能够显著降低心血管死亡或心衰再住院风险25%，且伴或不伴糖尿病的患者均可获益。

➤最新研究提示SGLT-2i还可改善HFpEF患者的预后。

◆EMPEROR-Preserve研究显示，恩格列净可使HFpEF患者的主要复合事件终点（因心血管原因死亡和因心衰住院）风险降低21%；使首次和再住院相对风险降低27%。

◆DELIVER Ⅲ期研究结果预计将在2022年发表，其将验证SGLT2i在HFpEF中的疗效。

➤随着循证证据的累积，国内外心衰指南相继推荐SGLT2i用于慢性心衰患者，如图3。

图3 国内外心衰指南对SGLT2i用于慢性心衰的推荐

3.维立西呱

维立西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，与既往HFrEF治疗药物不同，维立西呱并不能阻断神经内分泌系统激活途径，而是通过改善心肌细胞内代谢来改善心衰预后。

VICTORIA Ⅲ期随机对照试验纳入了5050例心衰高危患者（在标准药物治疗基础上心衰恶化、平均LVEF为29%）。研究显示，维立西呱可使心血管死亡和心衰住院的整体风验降低10%。进步分析显示，维立西呱的获益在于预防心衰住院，而非心血管死亡。安全性分析显示，维立西呱组的不良事件发生率高于对照组，但无统计学差异。

ESC 2021指南推荐，联合应用ACEI（或ARNI）、β受体阻滞剂和MRA后，心衰仍恶化，且NYHA分级为Ⅱ-Ⅳ级的心衰患者可加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱ，B）。

4.选择性心肌肌球蛋白激动剂

GALACTIC HF多中心、随机对照试验纳入了8256例LVEF≤35%的有症状慢性心衰患者。

中位随访21.8个月显示，Omecamtiv mecarbil治疗组的主要终点发生率较安慰剂组降低，但在减少心血管死亡方面并无明显获益。

亚组分析显示，当患者的基线LVEF<28%时，Omecamtiv mecarbil组主要终点事件的改善更为明显，较安慰剂足下降了16%，提示该药对LVEF较低的患者有更大疗效。此外，收缩功能越差，Omecamtiv mecarbil治疗的获益越显著。

5. GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽？

利拉鲁肽是一种人胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1类似物），可用于糖尿病治疗。LEADER研究发现，利拉鲁肽能够降低糖尿病患者大血管与微血管并发症的发生率。因此，利拉鲁肽能否改善心衰患者的预后或预防糖尿病患者发生心衰成为研究热点。

图4 利拉鲁肽能够降低大血管与微血管并发症发生率

然而，研究认为，GLP-1受体激动剂立克西那肽、利拉鲁肽、司马鲁肽、阿比鲁肽、艾塞那肽对心衰患者预后的影响均为中性。

参考资料：李凌, 郑州大学第一附属医院. 慢性心衰治疗新药物和未来的发展方向. GW-ICC 2021.

专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）