房颤出血风险评估及左心耳封堵的二三事儿｜GW-ICC 2021

据估计，2016年全球约有4360万房颤患者，房颤患病率在过去50年里增加了3倍。2019年中国心血管健康与疾病报告显示，我国35岁以上居民的房颤患病率为0.7%；房颤脑卒中的患病率为24.81%；风湿瓣膜性房颤脑卒中的患病率为26.88%；非瓣膜性房颤脑卒中的患病率为24.15%。

房颤患者的卒中风险是非房颤患者的5倍，且房颤所致脑卒中有病死率高、致残率高、复发率高的特点。然而，我国房颤患者的抗凝比例仍严重不足，对出血风险的顾虑，是阻碍患者接受抗凝治疗的主要原因。在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，河南省胸科医院的袁义强教授对房颤的出血风险评估及左心耳封堵术做了精彩的讲解。

房颤出血评估量表

目前，已有多种评分用于房颤患者的出血风险评估，例如HAS-BLED、ORBIT、ATRIA、HEMORR2HAGES及ABC出血评分。

1.HAS-BLED出血风险评分

2010 ESC房颤管理指南推荐使用HAS-BLED评分（见表1）。随着积分的增加，房颤患者的大出血风险升高。HAS-BLED积分≥3分提示出血高风险，但这并不是抗凝治疗的禁忌，此时临床医生应注意纠正增加出血风险的可控因素，在予以抗凝的同时密切监测和加强随访。

表1 HAS-BLED出血风险评分

2.ORBIT评分

在美国前瞻性研究ORBIT-AF中，观察了176个社区中的7411例房颤患者，随访2年，以评价ORBIT评分（见表2）预测大出血的能力。积分0～2分为低危，3分为中危，≥4分为高危。研究发现，ORBIT评分在低危人群中的价值优于HAS-BLED评分，在高危人群中的价值优于ATRIA评分。

表2 ORBIT评分

3.HEMORR2HAGES评分

2006年Gage等人提出了HEMORR2HAGES评分（见表3）。美国的国家注册房颤研究（NRAF）纳入了3791例房颤患者，平均年龄80.2岁，女性占57%，研究目的是评价HEMORR2HAGES评分对出血风险的预测。积分0～1分为低危，2～3分为中危，≥4分为高危。研究发现，随着积分的增加，服用华法林的房颤患者每年出血发生率显著增加。与HAS-BLED评分相比，两者有相似的预测因素，但该评分预测房颤出血风险的效果稍差。

表3 HEMORR2HAGES评分

4.ATRIA评分

ATRIA研究纳入了9186例服用华法林的非瓣膜性房颤患者，随访3.5年。积分0~3分为低危，4分为中危，5~10分为高危。研究发现，ATRIA评分（见表4）预测大出血效果较好。

表4 ATRIA评分

5.ABC出血风险评分

ABC出血风险评分（见图1）是一种由ARISTOTLE试验提出的基于生物标志物的出血风险评分，并在RE-LY试验中得到了验证。在这两项研究中，使用年龄、出血史和3个生物标志物（血红蛋白、cTnT-hs和GDF-15）作为危险因素的ABC出血评分的表现均优于HAS-BLED和ORBIT评分。

图1 ABC出血风险评分

注：Previous bleeding，出血史；Troponin T，肌钙蛋白T；GDF-15，生长分化因子15；Haemoglobin，血红蛋白；1-year risk of major bleeding，1年大出血风险；3-year risk of major bleeding，3年大出血风险。

研究者将1年出血风险<1%定义为低危，1%~2%为中危，>2%为高危。ABC出血评分今后可能取代HAS-BLED评分和ORBIT评分，成为广泛应用于临床的新评分。

房颤抗凝的出血危险因素

根据2020 ESC指南，房颤抗凝治疗的出血危险因素中包括可纠正和不可纠正的危险因素，临床医生应注意纠正增加出血风险的可控因素。

表5 2020 ESC指南房颤抗凝治疗的出血危险因素

左心耳封堵预防房颤相关性卒中

左心耳封堵术（LAAC）的原理是通过穿刺房间隔植入形似长柄伞的封堵器，到达指定位置后‘把伞打开’，用封堵器将左心耳堵住，防止血栓脱落，从而起到预防卒中的效果。经过十余年来反复的临床试验，无论是从随机对照研究以及注册研究，还是真实世界的数据来看，左心耳封堵术均是一种非常有效的预防房颤卒中治疗手段。

图2 房颤治疗方案

1.左心耳封堵术的适应证

伴卒中高风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的非瓣膜性房颤患者，如满足表6中的任意一项标准，则可考虑行左心耳封堵术。

表6 LAAC的适应证（满足以下任意一项）

表7 中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）LAAC预防NVAF血栓事件的建议

注：LAAC，左心耳封堵；NVAF，非瓣膜性心房颤动；TEE，经食管超声心动图；CCTA，心脏CT成像。

此外，2020 美国房颤指南推荐有长期抗凝治疗禁忌的房颤患者接受左心耳封堵术治疗（Ⅱb，B）。

2.左心耳封堵术后的抗栓治疗

《2019 EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识》建议：

➤WATCHMAN封堵器/低出血风险：阿司匹林终生服用，术后至少服用45天华法林（NOAC可供选择）直至封堵完全，之后服用氯吡格雷直至术后6个月；

➤WATCHMAN封堵器/高出血风险：阿司匹林终生服用，氯吡格雷服用6个月。

《2019中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识》则根据肾功能和HAS-BLED出血评分对LAAC术后的抗凝管理提出了相应的建议。

表8 中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）LAAC术后抗凝管理的建议

注：TTE，经胸心脏超声心动图；TEE，经食管超声心动图；CCTA，心脏CT成像；DRT，装置相关血栓。

此外，LAAC术后如果出现如下情况，建议不要中断口服抗凝药治疗：

➤器械周边残余漏>5 mm；

➤术后发生血栓栓塞事件和植入装置表面血栓形成。

总结

目前有多种评分用于房颤患者的出血风险评估，包括HAS-BLED、ORBIT、ATRIA、HEMORR2HAGES及ABC出血评分。ABC出血评分今后可能取代HAS-BLED评分和ORBIT评分，成为广泛应用于临床的新评分。

针对出血高风险的患者，临床医生应当积极改善可纠正的出血危险因素，在予以抗凝的同时密切监测和加强随访。

对于卒中高风险、出血高风险的非瓣膜性房颤患者，推荐行左心耳封堵术治疗。左心耳封堵术后的抗栓治疗方案尚无统一标准，建议结合患者具体情况给予个体化用药方案。