院外HFrEF患者肾功能恶化的处理？赶紧get这些要点知识！
2021-11-26 09:12:56来源：医脉通阅读：7次
射血分数降低的
1.肾功能恶化与
WRF是指心衰患者在住院后任何时间较入院时的基线血肌酐水平升高25%或0.3mg/dl以上。其与急性肾损伤（
2008年，Ronco提出心肾综合征（CRS）。其中的Ⅰ型和Ⅱ型患者均为心内科常见类型，Ⅰ型为AKI，病情相对危急；Ⅱ型为WRF，病情进展相对较慢，易被临床忽视。
2.HFrEF患者发生WRF的原因及预后
（1）健康人群和心衰患者中的肾功能演变
➤GFR随着年龄的增长而下降。
◆在健康人群中，eGFR平均每年下降约为0.6-1ml/min/1.73 m2。
◆GFR快速下降主要与
◆相关研究发现，心衰患者发展为
◆GISSI-HF报告显示，心衰患者的GFR平均每年下降2.57ml/min/1.73 m2，且心衰本身与eGFR明显下降独立相关。而eGFR的较快下降可带来较高的不良事件风险。
（2）HFrEF患者发生WRF的原因
HFrEF患者发生WRF的常见原因，如下图所示。值得注意的是，不仅充血可导致慢性心衰患者发生WRF，脱水也会导致WRF的发生，而后者往往是过度利尿的结果。
除此之外，利尿反应不佳及利尿过度均增加WRF的发生率。
（3）合并WRF的心衰患者常常预后不佳
一项纳入8项心衰临床研究的荟萃分析（8634例）显示，4734例（25%）心衰患者发生了WRF，且这些患者的死亡率和住院风险均更高。同时研究表明，基线肾功能受损的患者更易发生WRF。
此外，PROTECT的事后分析显示，充血评分≥3分组的WRF患者出院后30天全因死亡或心血管/肾脏再住院的风险比充血评分≤2的WRF患者高49%。在出院后90天全因死亡率也有类似的趋势，但无统计学意义；提示充血可进一步加重WRF的不良预后。
然而，并非所有心衰患者的肌酐增加均提示预后不良，通常还需要结合患者的临床状态进行综合评估。肾功能恶化但心衰临床状态改善的患者可能存在“假性WRF”，对心衰死亡风险的影响不大。因此，准确识别“真性和假性WRF”，针对不同心衰状态，给予相应治疗，可能更有利于患者的整体预后。
3.如何评估心衰患者的肾功能？
2020 HFA/ESC发表的《心衰患者肾功能评估（贯穿心衰始终）的立场声明》推荐，心衰患者每次就诊时均应进行肾功能评估，这有助于：
➤更好地了解CRS的病理生理；
➤更好地启动、调整、维持心衰药物的治疗方案；
➤明确是否存在全身性疾病或合并单独的肾病；
➤对患者的不良结局进行危险分层；
此外，肾脏功能评估不仅是对GFR的评估。很多实验室及影像学手段也有助于识别心衰患者功能性及结构性的
（1）生物标志物
尽管目前出现了许多新型肾脏生物标志物，但在临床实践中的用途有限。这些新型肾脏生物标志物有助于确定
血肌酐和
（2）肾脏超声
➤
➤在肾功能突然下降时可通过肾脏超声排除尿路梗阻；
➤在起始RAAS阻滞剂后eGFR严重下降时，应通过肾脏超声进行肾动脉评估；
➤肾超声还可以评估肾静脉血流。持续静脉血流模式与低肾静脉压相关，而静脉压升高与不连续的肾静脉血流信号相关。
（3）重视心衰患者肾功能的基线评估
➤心衰立场声明推荐对每位心衰患者进行常规检查；然而，注册数据表明，仅少数患者进行了相关检查。例如，仅有13%-29%的心衰患者在开始使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）后接受了钾和肾功能的实验室评估。
➤推荐使用CKD-EPI方程式进行eGFR估算（ⅠB推荐，CKD KDIGO指南）；然而，在某些特殊情况下（如恶病质），基于肌酐的GFR估计可能不准确，医生可以考虑在胱抑素C基础上估算GFR。
➤考虑使用晨尿样本对蛋白尿和
（4）心衰患者肾功能的监测
《2018中国心衰指南》指出，心衰是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期院外管理是非常必须的。指南推荐：
➤根据患者情况制定随访频率和内容，心衰住院患者出院后2-3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。
➤优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，患者病情不稳定时，需进行药物调整和监测，并适当增加随访频率，2周1次，病情稳定后改为1-2个月1次。
➤随访内容包括：①监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质；②神经内分泌拮抗剂是否达到最大耐受或目标剂量；③调整利尿剂的种类和剂量等。
4.HFrEF院外WRF的处理
WRF发生的原因与预后密切相关。因此，HFrEF患者院外发生WRF时，应仅以下处理：
➤应仔细寻找WRF的可逆因素，对于有明确原因的WRF，可采取有效的针对性治疗；
➤在血液浓缩或降压治疗中发生的WRF，多由肾前性因素所致。纠正诱因后肾功能可较快改善，预后通常较好；
➤疾病或药物相关的急性肾小管坏死、急性间质性肾炎等肾实质原因导致的WRF，预后相对较差；
➤在使用RAAS抑制剂治疗心衰时，若合并WRF，需明确原因，停药并非改善预后的最佳方法。
门诊HFrEF患者WRF的其他原因及处理
（1）避免使用损伤肾功能的药物
某些心衰治疗药物可能会通过损伤肾小球功能和/或增加钠亲和力导致心衰加重：
➤NSAIDs主要作用于传入小动脉上，增强后者肾抵抗，从而导致RBF和GFR的降低；
➤不建议HFrEF患者在ACEI基础上使用ARB或直接肾素抑制剂，以免增加WRF和高钾血症风险；
➤不建议使用噻唑烷二酮治疗心衰患者的糖尿病，以免加重钠潴留；
➤目前，在心衰患者中限钠的重要性仍存在争议，但指南建议通过稳定的饮食摄入钠，且不超过6g。
（2）RASS抑制剂的使用
2018中国心衰指南给出了关于RASS抑制剂使用和肾功能监测的意见，如下表所示。
2021 ESC指南对HFrEF患者使用ACEI/ARB给出了如下建议：
➤检查肾功能和电解质。
➤从低剂量开始；在社区中，应在不少于两周的时间间隔内将剂量增加一倍。可耐受时，可加快住院或密切监测患者的剂量增加。
➤应以目标剂量为目标，不能到达时应以最高耐受剂量为目标。
➤在开始治疗后1-2周和末次剂量滴定后1-2周，应重新检测血生化（尿素氮，肌酐，K+），此后每4个月检测血生化。
➤在很少的情况下必须停止ACEI/ARB治疗，若停止治疗，临床情况可能恶化。在停止治疗前应征求专家意见。
➤专业的心衰护士可以协助对患者进行教育、随访、生化监测和调整剂量。
WRF伴高钾血症：
➤在ACEI治疗后，尿素氮、肌酐、K+可能会升高；如果增幅很小且无症状，则无需采取措施。肌酐高过基础值50%或266umol/L(3 mg/dl)/eGFR<25 mL/min/1.73 m2均可接受；
➤K+增高范围在≤5.5 mmol/L是可以接受的；
➤如果尿素、肌酐或K+过度升高，考虑停用伴有肾毒性的药物（如NSAIDs）和其他K+补充剂或保钾药物（
➤如果在调整伴随药物治疗后，肌酐或K+的升高幅度仍高于上述水平，则ACEI/ARB的剂量应减半，并在1-2周内复查血生化。如果效果仍不明显，应寻求专家意见；
➤如果K+升高至>5.5mmo/L或>100%或肌酐升高>310umol/L（3.5 mg/dL）/eGFR <20mL/min/1.73 m2，应停用ACEI/ARB并寻求专家意见；
➤应连续监测血生化，直到血K+和肌酐达到平稳状态。
（3）MRA的应用
RALES研究提示，HFrEF合并WRF时应用MRA可使患者获益，但高血钾风险升高。
2018中国心衰指南给出了MRA使用和肾功能监测相关的推荐，如下表所示。
2021 ESC指南对HFrEF患者使用MRA给出了如下建议：
➤检查肾功能和电解质（特别是钾）情况；
➤以低剂量起始（25mg qd），考虑在4-8周后向上滴定；
➤在开始/增加剂量后的1周和4周，以及8周和12周、6、9和12个月进行监测；此后每4个月进行监测（血液化验）；
➤如果血钾>5.5 mmol/L或肌酐升至221μmol/L（2.5mg/dL）或eGFR<30mL/min/1.73m2，剂量减半并密切监测（血液化验）；
➤如果血钾升至>6.0mmol/L或肌酐升>310μmol/L（3.5mg/dL）或eGFR<20mL/min/1.73m2，立即停止MRA并寻求专家建议；
➤心衰专科护士可协助对患者进行教育、随访（亲自或通过电话）、生化监测和剂量滴定。
WRF和高钾血症：
➤关注高钾血症（>6.0 mmol/L）；
➤对于心衰患者，特别是在服用
➤避免使用其他钾保留的药物（如保钾利尿剂，如阿米洛利和氨苯蝶呤）和肾毒性药物（如NSAIDs）；
➤不推荐使用ACEI、ARB和MRA的三重组合（对同时服用ACEI和ARB的患者联合MRA时，高钾血症和肾功能不全的风险高于单独给予ACEI/ARB联合MRA）；
➤一些“低盐”替代品的钾含量很高；
➤接受
（4）利尿剂的使用
2018中国心衰指南给出了MRA使用和肾功能监测相关的推荐，如下表所示。
2021ESC指南对
➤显著的低钾血症（K+≤3.5 mmol/L）可能因利尿剂而加重；
➤利尿剂可能会使显著肾功能障碍[肌酐>221μmol/L（>2.5mg/dL）或eGFR<30 mL/min/1.73 m2]患者的病情恶化，或者此类患者可能对利尿剂无反应（尤其是噻嗪类利尿剂）；
➤症状性低血压或
➤需要注意的药物相互作用：
◆联合使用ACEI/ARB或肾素抑制剂——低血压风险（通常较低），
◆与其他利尿剂（如袢利尿+噻嗪类利尿剂）合用——低血容量、低血压、低钾血症和肾损害的风险，
◆NSAIDs——可能减弱利尿剂的作用。
肾功能损害（肌酐/尿素氮升高）：
➤检查是否有低血容量/脱水；
➤排除使用其他肾毒性药物，例如NSAIDs、
➤保留MRA；
➤如果同时使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，停止噻嗪类利尿剂，考虑减少ACEI/ARB的剂量；
➤考虑血液滤过/透析。
（5）SGLT2抑制剂的应用
2021ESC指南推荐的心衰用药从“金三角”变为了“新四联”。那么，这两种新型药物
EMPEROR-Reduced研究和DAPA-CKD研究得出一致结论：
➤HFrEF患者开始使用SGLT2抑制剂后早期eGFR虽略有下降，但在预期范围内并可逆转。
➤与安慰剂相比，应用SGLT2i可延缓eGFR的下降速度。
➤有些试验纳入了临界值较低的患者（DAPA-CKD试验中为25ml/min/1.73m2，EMPEROR-Reduced中为20ml/min/1.73m2），尽管肾功能严重受损患者的基线特征存在差异，但在这些试验的亚组分析中没有发现药物与肾功能之间的相互作用。
（6）需要紧急住院的HFrEF合并WRF的主要临床情况
➤肌酐增加100%或存在eGFR急性下降至<20 ml/min/1.73 m2的潜在性CKD；
➤急性失代偿性心衰；
➤严重电解质紊乱，如
➤严重脱水伴症状性低血压；
➤疑似
➤任何伴泌尿道疾病（梗阻/感染）的血流动力学不稳定的临床征象；
➤48h门诊治疗无好转。
结语
1.心衰患者的WRF与多种因素相关，如心衰恶化、存在多种合并症、容量状态、药物治疗等，但需识别假性WRF。不同情况的WRF对预后的影响不尽相同；
2.肾功能的评估应贯穿于心衰患者的每次诊疗过程，这有助于更好地了解病情及调整治疗方案，给予患者适合的诊治和长期院外管理是非常必须的。
3.心衰患者院外发生WRF时，积极明确导致WRF的原因，评估肾功能及血钾，根据临床状态进行干预，以使患者达到最佳获益。
参考资料：张瑶, 哈尔滨医科大学附属第二医院. HFrEF院外患者肾功能恶化的处理. GW-ICC 2021.
专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）