如何确定和调整华法林的用药剂量？

抗凝治疗是房颤患者卒中预防的主要手段。华法林在瓣膜性房颤中已经成为标准治疗，对于中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜患者，建议使用华法林。对于符合直接口服抗凝剂（NOAC）适应证的房颤患者，首选DOAC，也可选择华法林。临床中，如何确定及调整华法林的使用剂量呢？

如何确定华法林的剂量？

华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的风险均最低。INR在治疗范围内的时间（TTR）>60%的疗效最佳。

建议中国人的初始剂量为1-3 mg，可在2-4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心衰和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。

中国房颤抗栓研究中，华法林的维持剂量均值为3 mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同，口服2-7 d后开始出现抗凝作用。

如何调整华法林的剂量？

在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。

初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%-20%的幅度调整剂量并连续（每3-5 d）监测INR，直至其达到目标值（INR 2.0-3.0）。

如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。

如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量的方法，比调整每日剂量更为精确。

下表是基于RE-LY试验提出的华法林优化剂量调整方法，可供大家临床参考。

表1 INR超出范围时的华法林剂量调整