争议不在？左主干冠脉病变患者中该选择PCI还是CABG，最新荟萃分析这样说！

近日，在美国心脏病学学会年会（AHA 2021）上发表的荟萃分析显示，对左主干冠脉病变患者（多为低-中复杂度）进行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗与冠状动脉旁路移植术（CABG）的死亡风险无显著差异。研究同步发表于《柳叶刀》杂志。

目前，左主干病变患者的最佳血运重建策略尚未明确。因此，该试验探究了使用药物洗脱支架（DES）进行PCI与CABG患者的长期疗效。

研究方法

研究人员使用左主干、PCI、支架、CABG，这些关键词搜索了MEDLINE、Embase和Cochrane数据库，用来查找截至2021年8月31日，以英文发表的随机对照试验；并比较了进行PCI（DES）或CABG的左主干冠脉病变患者的全因死亡率。

试验中，两位研究者确定了符合标准的研究，主要终点为5年的全因死亡率。次要终点为心血管死亡、自发性心梗、程序性心梗、卒中和再血运重建。

采用Kaplan-Meier方法计算事件发生率，在贝叶斯分析中，计算PCI和CABG主要终点的绝对风险差异概率大于0.0%，至少为1.0%、2.5%或5.0%。

研究结果

在文献检索时共发现了1599个结果，其中有4项随机对照试验（SYNTAX、PRECOMBAT、NOBLE和EXCEL试验）符合纳入标准，被纳入荟萃分析。共4394例患者，中位SYNTAX评分为25分（IQR：18.0-31.0），患者被随机分配到PCI组（2197例）或CABG组（2197例）。

PCI组患者5年全因死亡率的Kaplan-Meier曲线估计值为11.2%（95% CI：9.9–12.6），CABG组为10.2%（9.0-11.6），HR=1.10，95%CI：0.91–1.32，p=0.33，无统计学差异的绝对风险差异为0.9%（95%CI：0.9-2.8）。

表1 5 年的临床结果

贝叶斯分析显示，有85.7%的可能性使PCI较CABG的5年死亡率更高；这种差异更有可能不低于1.0%（每年＜0.2%）。死亡率差异由心血管死亡和非心血管死亡构成。自发性心梗（6.2% vs 2.6%；HR=2.35；p<0.0001）和再血运重建（18.3% vs 10.7%；HR=1.78，p<0.001）在PCI组也更为常见。不同策略之间程序性心梗的差异取决于所用定义。

总体而言，在卒中发生率方面，PCI组（2.7%）和CABG组（3.1%）患者无显著差异（HR=0.84；95%CI：0.59–1.21；p=0.36）；但在随机分组后第一年，PCI组的风险较低（HR=0.37； 95%CI：0.19-0.69）

研究表明，尽管贝叶斯方法表明可能存在有利于CABG组的差异（更可能每年＜0.2%），但在冠脉解剖结构低-中等复杂度的左主干冠脉病变患者中，PCI和CABG组患者的5年全因死亡率没有统计学意义上的显著差异。

研究评论

来自西奈山伊坎医学院的Gregg Stone博士（EXCEL试验的研究中）表示，该研究结果与其在去年发表的研究水平的预期相符，但这项荟萃分析质量要高很多。与既往数据相同，荟萃分析最终表明，在左主干冠脉病变患者中，PCI（DES）与CABG之间的死亡率没有显著差异。即使存在差异，则差异也很小。

Stone表示，根据目前累积的证据（包括最新的荟萃分析），PCI可作为左主干冠脉病变患者（操作者可安全地实施完全或接近完全的血运重建）的I类适应证。在大多数情况下，这可能出现在低-中等SYNTAX评分的患者中。

同样，来自皮埃蒙特心脏研究所的David Kandzari博士表示，荟萃分析旨在解决左主干冠脉病变患者进行血运重建的紧张局势和争论，尤其是围绕死亡率和心梗风险的争论。这项荟萃分析由一个独立的研究小组领导，但包括患者层面的数据。荟萃分析在很大程度上重申了EXCEL的数据。此外，Kandzari博士表示，虽然他不是指南编写委员会的成员，但其不认为这项荟萃分析会改变ESC对左主干PCI的推荐。

来自斯坦福大学医学院的Jack Boyd博士表示，尽管最新荟萃分析有不同看法，但研究的发表对当前争论几乎没有帮助。他认为这不会改变任何人的想法，从EXCEL试验和NOBLE试验来看，结果已经非常明显：PCI可以安全地完成，但结果并不好。由于某些手术风险或者患者不愿意接受CABG，则患者可以选择PCI。然而，从长远来看，手术或更佳，Boyd博士认为这没有改变。

此外，Boyd博士还表示，对于左主干病变来讲，冠脉血运重建至关重要。无论在解除症状还是改善预后方面，患者都有很多选择。虽然心脏内科和外科医生会以相同的数据为依据，但他们最终选择的策略可能不同。

来自加拿大多伦多大学的Subodh Verma博士同样认为，即使最新荟萃分析发布，也同样未解决这一问题。尽管风险不显著，但在5年时CABG组患者的死亡人数在数量上较少。在SYNTAX评分低-中度风险的患者中，CABG也有死亡率方面的优势，尽管这种优势很小，但终生来看仍支持CABG优于PCI。对于SYNTAX评分较高的患者，手术仍是首选治疗方法。

此外，药物治疗也很重要。在CABG组，仅41.3%的患者接受了P2Y12抑制剂，PCI组则为97.9%。因此，有必要对接受P2Y12抑制剂的患者进行手术和PCI之间的比较。鉴于左主干冠脉病变患者选择血运重建策略的复杂性，因此有必要进行心脏团队的协作。

来自皮埃蒙特心脏研究所的Vinod Thourani博士同样强调了心脏团队协作的重要性。他还指出，这项荟萃分析并没有探究生活质量及其他手术并发症的差异，如大出血、过早再入院、急性肾损伤等。

尽管如此，这项荟萃分析仍有助于突出这两种手术的风险和获益，以及心脏团队在选择血运重建策略时需要权衡的因素。

医脉通编译自：

[1]Michael O'Riordan. No Mortality Difference Between PCI and CABG for Left Main PCI: Meta-analysis-An eagerly awaited review is spurring calls to stop bickering and agree on the “facts” about left main revascularization. TCTMD. NOVEMBER 15, 2021.

[2]Sabatine MS, Bergmark BA, Murphy SA, et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet. 2021;Epub ahead of print.