无症状性心律失常的管理，温故知“心”

某些心律失常，如房颤，无休止的室上速或房速，以及阵发性室速，虽然症状不明显，但对于患者的临床预后具有重要影响：无症状房颤可以引起卒中，无症状室速可以诱发猝死，无症状的无休止房速可以产生心动过速心肌病……那么，该如何管理无症状性心律失常呢？近日，在第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）虚拟会议上，来自山东大学齐鲁医院的钟敬泉教授结合共识对此进行了解答。

无症状性心律失常在临床上很常见，经常被认为是良性或者不需要干预，但值得注意的是，仍然有很多无症状性心律失常需要给予充分的评估及适当干预。目前涌现出很多可穿戴设备能够提供心电记录功能，在未来可能会检出更多的无症状性心律失常患者。

常见的无症状性心律失常包括房早、心室预激、房颤、房扑、室早、室速以及心动过缓。

无症状房性早搏

➤目前认为频发房早是房性心动过速和进展为房颤的独立预测因子；

➤频发房早且CHA2DS2-VASc评分≥2分患者的年卒中风险为每年2.4%；

➤房早增加死亡和卒中的主要终点事件和房颤住院事件；

➤频发房早对老龄患者的影响更明显；

➤频发房早成倍增加卒中风险。

➤《2019 EHRA无症状心律失常的管理共识》给出了如下推荐。

注：绿心：应该做；黄心：可以做；红心：不能做。

无症状性心室预激

➤猝死的终生风险约为3%-4%；

➤心内电生理检查+导管消融的I类指征；

➤年轻、EPS诱发AVRT、旁路前传不应期≤240 ms以及多旁路是猝死的高危标志；

➤《2019 EHRA无症状心律失常的管理共识》给出了如下推荐。

无症状性房颤和房扑

➤无症状性房颤的真实发病率尚未明确，据目前研究显示其发生率在10%~40%不等；

➤迄今仅有的少数研究显示无症状性房颤的预后可能比症状性房颤更差，原因可能是诊断和治疗更晚；

➤无症状房颤/房扑患者应被认为具有更高的脑卒中风险，但单纯有房性高频事件和脑卒中危险因素，而无临床房颤患者的抗凝益处仍不清楚。

➤《2019 EHRA无症状心律失常的管理共识》的推荐如下。

房颤/房扑的管理推荐流程图

无症状性室早及室速

➤孤立和偶发的室早（PVC）在大多数个体中是正常的；

➤频发室早可能是潜在心肌异常的一个标志：可能是潜在的电生理、缺血或结构改变的结果，导致自律性增强（例如慢性缺血组织），触发活动（如长QT综合征或药物如地高辛）以及折返机制（如梗死后患者）；

➤无症状的室早中，潜在的心脏病是一个预后不良的标志。可能导致室早患者预后不良的因素，如下表所示。

➤《2019 EHRA无症状心律失常的管理共识》的推荐如下。

无症状心动过缓

➤完全无症状者不需要治疗；

➤晕厥伴严重心动过缓或暂停>6s的应该治疗；

➤完全无症状的心动过缓不需要治疗。

典型病例

16岁男性，因“心悸8年，喘憋2个月”入院。患者既往体健，无贫血，无其他器质性病变证据。入院心电图如下图所示。

检查示，平均心率为133 bpm，最大心率为158 bpm，最小心率为103 bpm。超声心动图检查显示，LA为48 mm，LV为68 mm，RA为55*47 mm，RV为31mm，EF为0.1。电生理检查明确患者为心耳房速，靠近心耳基底部激动提前，局部单极电图为OS（蓝色）。遂进行射频消融治疗。术后1个月随访示，EF升高至0.25,。LV缩小至61mm，其他参数也适当改变。

左：电生理检查；右：心耳造影

总结

➤目前无症状性心律失常研究证据仍然很少，本文涉及的专家共识部分内容由症状性心律失常推演而来，未来需要加强此方面的研究；

➤各种心律监测电子产品的快速普及，势必会提高无症状性心律失常的诊断率；

➤如何正确处理偶然发现的无症状性心律失常越来越重要；

➤无症状不代表无伤害，充分考虑患者个人因素和偏好，全面评估潜在的风险和利益，给予基于证据的个体化诊疗方案。

专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）