ACS和血运重建紧急情况下的心律失常管理，专家喊你来补课！

在急性冠脉综合征（ACS）和血运重建紧急情况下，心律失常的发病率高，危害性大。然而，在这种情况下，心律失常的管理具有一定的挑战性。近日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自北京大学人民医院的张海澄教授结合《2019 EHRA急性冠脉综合征和血运重建紧急情况下的心律失常管理共识》进行了解答。

共识的特点

➤共识框架：以急性心肌梗死（AMI）发作时间轴为主线探讨不同时间段内发作的不同类型心律失常的处理，更贴近临床，便于应用。

➤共识依据：推荐的评估与治疗方案均以现有临床试验结果为依据。

➤核心内容：ACS期间不同类型和发作时机的心律失常诊治，及其与心梗部位、治疗方案、长期预后之间的关系。

➤其他紧急情况：提出房颤、预激相关心动过速等其他紧急情况下的临床管理建议。

院前心律失常

1.室性早搏（VPB）

➤早期VPB，与短期或长期死亡风险无关。

➤频发或者多形性VPB>48h-72h，与长期心律失常风险增加相关。

➤鉴于VPB预后风险的不确定性，及抗心律失常药物的潜在致心律失常作用，不建议在院前使用抗心律失常药物干预VPB。

2.室性心律失常

（1）室性心动过速

➤非持续性单形性室性心动过速（NSMVT）:

◆院前室性心动过速的最常见形式；

◆一般不建议在院前使用抗心律失常药物；

◆发作频繁导致血流动力学受损者除外。

➤持续性单形性室速（SMIVT）：

◆通常与梗死面积较大相关；

◆早期出现通常与较高的住院死亡率相关；

◆是否与出院后死亡相关尚不明确。

➤多形性室性心动过速（PVT）：

◆导致院前心脏停搏的常见心律失常；

◆应根据现行指南的建议进行治疗。

（2）心室颤动

➤大约6%的ACS患者在发病最初数小时会发生室速和/或室颤；

➤室颤是院前心脏性猝死（SCD）的最常见机制；

➤AMI 48h内出现室颤与早期死亡率增加相关，一旦顺利出院则与1-2年内死亡率无关。

3.院外心脏骤停

➤流行病学1/4的院外心脏骤停（OHCA）患者由ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诱发；

➤提示AMI的表现：任意导联（包括aVR导联）ST段抬高、可电击复律的心律失常、OHCA发生前的胸痛等；

➤OHCA的处理：及时识别和呼救、快速启动心肺复苏、及时应用自动体外除颤器（AED）和早期高级生命支持。

院内心律失常

1.再灌注前室性心律失常

➤危险因素

◆血流动力学不稳定、心源性休克、左心室射血分数（LVEF）＜40%和ST段在所有导联偏移之和是STEMI和非ST段心肌梗死（NSTEMI）中VT/VF的独立预测因子。

➤治疗

◆紧急再灌注是最重要的治疗方法。

◆药物应用需谨慎。

➤对预后的影响（尚存争议）

◆既往数据表明，早发VT/VF只增加住院期间和30d内死亡率，不增加远期风险；Kosmidou等的研究表明STEMI患者早发再灌注前室性心律失常增加3年内全因死亡率和支架内血栓的风险。

◆STEMI患者室性心律失常发生的时机也影响其临床预后，Podolecki等的研究指出，再灌注前和再灌注后室性心律失常对STEMI患者远期死亡率有一定影响，再灌注期间室性心律失常不影响5年内预后。

◆NSTEMI患者早发持续性室性心律失常增加一年随访期内的心律失常死亡率。

2.再灌注引起的室性心律失常

➤危险因素

◆发生在下壁，特别是右冠状动脉（RCA）相关的STEMI；

◆PCI前心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级为0-1；

◆入院时Killip分级＞Ⅰ；

◆ST段基线总偏移率较高；

◆PCI前未应用β受体阻滞剂。

➤治疗

◆直接PCI期间发生的室性心律失常应根据ESC指南推荐的室速/室颤管理的一般规则进行治疗。

◆加速性室性自主心律（AIVR）和非持续性室速是最常见的再灌注心律失常，但因为是良性的故不需要特殊的抗心律失常治疗。

➤对预后的影响（尚存争议）

◆大部分学者认为其显著增加院内及30d死亡率（5倍左右）但不增加患者远期死亡率；

◆PAMI试验未发现再灌注期间室性心律失常影响住院期间预后。

3.再灌注后早期的室性心律失常（48h内）

➤病因

◆多形性室速多由于急性心肌缺血所致，此类心律失常多提示再灌注不完全或首次PCI以后缺血复发（如支架内血栓形成）；

◆单形性VT通常被认为是已经存在的致心律失常基质所致（比如心肌瘢痕）。

➤治疗

再灌注后早期室性心律失常治疗与PCI期间发生的室性心律失常治疗相同。

➤对预后的影响（尚存争议）

◆许多研究证实，再灌注后早期室性心律失常使患者院内死亡率增加约6倍，但不影响长期预后；

◆有研究证实早期室速增加1年死亡率，且早期单形性室速是远期死亡率的独立预测因子。

表1 心梗急性期室性心律失常的管理

注：绿心表示推荐/适用；黄心表示可用或可推荐；红心表示不应使用或不推荐。

4.再灌注后晚期室性心律失常（48h至出院）

➤再灌注后晚期室性心律失常提示可能存在再灌注不完全、冠状动脉遗留缺血（非罪犯血管），或既往存在致心律失常基质。

➤晚期室性心律失常比早期室性心律失常死亡风险更高，因此识别存在晚期室性心律失常风险的患者至关重要。

表2 心梗急性期室性心律失常的监测和治疗

出院后心律失常（缺血性心肌病的慢性期）

1.复发性缺血 vs. 瘢痕诱导的室性心律失常

表3 在缺血性心肌病的慢性期，缺血诱发和瘢痕诱发的室性心律失常患者的评估和管理

2.完全性血运重建 vs 不完全血运重建的室性心律失常

➤几项回顾性研究表明，在药物洗脱支架时代，不完全血运重建（IR）患者相较于完全性血运重建（CR）患者预后更差，但研究并未发现两组患者恶性室性心律失常发生率的显著差异。

➤大部分研究表明CR不能预防LVEF正常或降低患者的室性心律失常发作。

➤目前关于恶性室性心律失常对IR患者不良预后的影响仍需进一步研究探索。

3.心梗瘢痕形成期间的室性心律失常

最佳治疗方案的选择和时机：

➤不管是一级预防还是二级预防，植入式心脏转复除颤仪已成为MI患者预防SCD的主要措施。

➤AMI 48h内的室性心律失常与急性心肌缺血导致的电不稳定、再灌注、坏死、自主神经变化相关。因此，紧急血运重建及合适的药物治疗是抗心律失常的关键，并非采用SCD预防措施的指征[如ICD或穿戴式心律转复除颤仪（WCD）]。

➤AMI 48h-40d及以后的室性心律失常应根据现有临床试验结果给予推荐。

表4 心脏性猝死二级预防：AMI后ICD植入的最佳时机

表5 心脏性猝死一级预防：AMI后ICD植入的最佳时机

4.心肌梗死部位、室性心律失常及预后的关系

➤预后：发生在前壁的STEMI是患者大面积心梗和死亡的独立预测因子。

➤发生率：前壁和非前壁心梗患者室性心律失常总发生率相近：

➤发生时机：非前壁心梗主要发生在再灌注期间，而前壁心梗常发生在再灌注后晚期。

➤消融部位：约15%的下壁或下后壁心梗患者需行外膜VT消融，此类患者内膜的致心律失常病灶相对较小；而前壁心梗患者致心律失常病灶几乎都在内膜。

➤心率：前壁心梗患者折返环长（慢心率VT）而下壁或下后壁心梗患者折返环短（快心率VT）。

紧急情况和急性血运重建中的其他心律失常

1.急性房颤

➤房颤合并心衰

◆预后：房颤可使LVEF正常或降低的心衰患者的预后更差。

◆治疗：如下表所示。

表6 急性心衰患者中房颤的管理

➤急性房颤合并ACS

◆约9%的STEMI患者在PCI期间或紧随其后可发生房颤。

◆房颤可显著增加心梗患者的死亡率（HR=3.8），但心梗2d内出现的房颤与死亡率增加无关。

◆β受体阻滞剂是控制心率的一线用药，如果血流动力学不平稳定应考虑静脉胺碘酮或紧急电复律。如果房颤持续存在，应在心脏复律前3周和后4周服用华法林或非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）。

◆房颤伴心室快速反应可能会导致2型心梗。这种情形下，可能无法进行有创性治疗，需根据患者个体情况决定。

➤预激相关的心动过速

预激相关心动过速处理的流程图如图1所示。在紧急情况下预激相关心动过速患者的管理见表7。

图1 合并预激时的治疗流程

备注：AF，房颤；ECV，电复律。

表7 在紧急情况下预激综合征患者的管理

总结和建议

➤在ACS和血运重建紧急情况下，室性心律失常和室上性心律失常均很常见。

➤心律失常出现的时机和类型是影响其预后的主要决定因素。

➤多形性室速和室颤应考虑急性心肌缺血，而单形性室速则是患者陈旧性心梗产生的心肌纤维灶所致。

➤电复律是纠正各种类型急性快速性心律失常最有效的措施，在不稳定患者中优先使用。

➤房颤是PCI期间或其后常见的心律失常，约1/4的AMI患者在随访中出现房颤，且出现房颤会显著增加死亡率。

➤预激相关心动过速在急诊心动过速中应予以重视。

未来研究的空间

➤尚需大规模RCT来帮助我们建立对急症心律失常的最优治疗和预后评估的最新认知。

➤共识中许多重要的临床试验在其进行时尚不具备当今积极治疗心衰和血运重建的条件。理想状态下这些RCT应在当代给予最佳药物治疗和血运重建方案的患者群体中再次进行以行验证。

专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）