终末期心衰如何治疗？2021 AHA指南解读｜GW-ICC 2021

在心衰患者中，每年有大约5%会进展为终末期心衰（stage D）。虽然部分终末期心衰患者可接受心脏移植、左心室辅助装置（LVAD），以减轻症状负担和延长生存期，但总体而言，终末期心衰的预后极差。

2021年10月28日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自同济大学附属东方医院的韩薇教授结合2021年美国心脏协会（AHA）颁布的终末期心力衰竭转诊指南，对终末期心衰的现状和治疗进展进行了详细阐述。

心力衰竭的流行病学现状

1. 发病率高

全球心衰患者数量超过6千万，是全球肿瘤患者数量的5倍，40岁以上人群发生心衰的终生风险为1/5。

2.死亡率高

50%的HFrEF患者在诊断后5年内死亡。尽管诊疗手段不断发展，心衰的不良预后发生率仍然与一些肿瘤性疾病（如前列腺癌、膀胱癌和乳腺癌）相当。

3.再住院率高

心力衰竭是全球65岁以上患者住院的首要原因，30天内心衰再住院的比例为24%，1年内心衰再住院的比例为60%。

终末期心衰的识别

终末期心衰定义为：严重的症状和体征，不能耐受轻微运动或静息时出现症状；不能耐受指南指导的标准药物治疗（GDMT）；尽管给予最大剂量的药物，仍有顽固的症状，伴或不伴再住院。

识别终末期心衰的患者并予以积极的治疗，对降低心衰住院率和死亡率至关重要。

1.终末期心衰患者的临床特征

表1 终末期心衰患者的临床特征

2. 终末期心衰的超声心动图特征

终末期心衰的超声心动图特征包括：明显的左心室扩张（如> 8 cm）；明显的继发性二尖瓣关闭不全；存在肺动脉高压；尽管努力减轻充血但仍为限制性二尖瓣血流；在左心室射血分数降低的患者中，超声心动图显示右心室功能障碍。

 图1 终末期心衰的超声表现

注：A：心房和瓣环扩张导致小叶对合不良，小叶重构不足，导致中心性反流；B：后瓣环突出越过左心室游离壁导致后叶受阻，引起后向射流反流。

终末期心衰转诊流程

对终末期心衰患者而言，评估向更有经验的中心转诊的时机至关重要。

图2 终末期心衰转诊流程

注：ARNI，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；COPD，慢性阻塞性肺疾病；CRT，心脏再同步治疗；ICD，植入式心律转复除颤器；LVEF，左室射血分数；RAS，肾素-血管紧张素系统；SBP，收缩压；SCr，血清肌酐。

患者转诊的黄金时间窗为心衰进展期或失代偿期，表现为：NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级；GDMT下调或不能耐受；频繁住院治疗；复发性心律失常或ICD放电；肾功能恶化。在这一时间窗内，患者处于终末期心衰状态，但尚未出现不可逆的终末器官损害，暂无生命危险。

终末期心衰的治疗

1. 药物治疗

大部分终末期心衰患者无法耐受ACEI/ARB的治疗，尤其是合并肾功能不全的患者。近期的一项真实世界研究显示，金三角治疗方案（ACEI/ARB+醛固酮受体拮抗剂+β受体阻滞剂）在eGFR＜30ml/min/l.73m2的患者中的使用率只有5%。

终末期心衰患者可使用的药物主要包括正性肌力药物、利尿剂。

表2 当前用于治疗心力衰竭的正性肌力药物

注：PDE，磷酸二酯酶；D，多巴胺能受体；HD，高剂量；LD，低剂量；PVR，肺血管阻力；CS，心源性休克。

目前临床上不提倡使用多巴胺，因为多巴胺虽然能增加心输出量和心脏指数（CI），但同时也会增加升高肺毛细血管楔压（PCWP）。此外，有研究显示，间断应用左西孟旦可使3个月内再住院率降低60%。

终末期心衰患者一般需要长期维持利尿治疗，目前也有一些新型的利尿剂可供选择，如重组人脑利钠肽。

图3 重组人脑利钠肽（新活素）的作用机制

注：RA=特异性A型利钠肽受体；GC=鸟苷酸环化酶；RC=C型利钠肽受体；CGMP=环一磷酸鸟苷；GTP=三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶。

2.终末期心衰患者的优化治疗要点

表3 终末期心衰患者的优化治疗要点

3.左心辅助装置

随着心力衰竭患者数量不断增加，近年来左心辅助装置（LVAD）发展迅速，2017年全球植入LVAD的患者超过20000例。

4.心脏移植

如患者存在灌注不良和心脏指数低或严重充血，右心房或肺毛细血管楔压升高，以及尽管使用积极的静脉利尿剂或GDMT而无法缓解充血，则可以预测其临床结局不良，并应启动对终末期心衰治疗的评估，确定潜在合适的心脏移植候选人。因心脏移植存在供体缺乏、术后长期服用抗排斥药物以及高额医疗费用等问题，其临床应用存在相当大的限制。

5. 干细胞治疗

干细胞技术是心脏疾病治疗的研究热点之一。第一代干细胞包括成肌细胞、间充质干细胞（MSC），目前已进入Ⅰ/Ⅱ期临床试验，部分结果有效；第二代干细胞包括多能干细胞、肿瘤干细胞（CSC），目前已进入Ⅰ期临床试验，部分进入Ⅱ期临床试验；下一代再生技术的材料包括高纯度SC、生物支持材料、3D类器官等，目前还处在基础研究、临床前研究阶段。

表4 间充质干细胞（MSC）发挥作用的观点转变

总结

每年约有5%的心衰患者将发展为终末期心衰。终末期心衰患者存在不能耐受指南指导的标准治疗（GDMT）、肾功能恶化、室速需ICD放电、心脏恶病质等临床表现。对于正性肌力药物和利尿剂依赖的终末期心衰患者而言，新型药物钙增敏剂和重组人脑利钠肽有助于改善症状。此外，临床医生应选择最佳时机进行心脏移植和左心辅助装置植入。心肌细胞再生、干细胞移植可能有助于心功能恢复，是未来终末期心衰病人的希望。

文献来源：Morris AA, Khazanie P, Drazner MH, et al. Guidance for Timely and Appropriate Referral of Patients With Advanced Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Oct 12; 144（15）: e238-e250. doi: 10.1161/CIR.0000000000001016. Epub 2021 Sep 10. PMID:34503343.