孙宁玲教授解读，中国动态血压指南｜GW-ICC 2021
2021-11-05 16:35:17来源：医脉通阅读：16次
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目前，动态血压监测（ABPM）已成为诊断
ABPM适用于那些人群？
1.ABPM主要有4个方面的临床应用，以提升高血压诊疗质量
①诊断高血压。提高高血压诊断的准确性；
②评估心脑血管疾病发生风险，提高风险评估水平；
③评估降压治疗效果；
④指导高血压个体化治疗。提高降压治疗质量，实现24h血压完美控制。充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。
2.ABPM有助于三大类人群明确高血压诊断
①新发现的诊室高血压，尤其是1-2级高血压患者（有助于识别白大衣性高血压）；
②诊室血压正常高值（130-139/85-89mmHg）或合并靶器官损害，或高心血管病风险患者（有助于识别隐蔽性高血压）；
③血压波动过大，或怀疑
3.ABPM有助于两大类降压治疗人群优化降压方案
①诊室血压已达标，但仍发生了心脑血管并发症，或靶器官损害，或靶器官损害进行性加重；
②疑似难治性高血压患者：诊室血压未达标，了解夜间、清晨血压及血压昼夜节律情况，优化降压治疗。
如何确保ABPM的真实有效？
➤选择推荐经过验证的动态血压计型号；
➤根据臂围，选用大小合适的袖带；
➤尽可能确保监测时间不少于24小时；
➤白天每15-30分钟测量一次，夜间每30分钟测量一次；
➤有效读数应获取读数的70%以上；
➤白天至少20个有效读数，夜间至少7个有效读数。
舍弃可信度较差的血压读数：
如何解读血压监测报告？
1.高血压类型的判断
通过与诊室血压对比，利用24h动态血压监测结果可以确立以下诊断，包括尚未接受降压药物治疗的“白大衣性高血压”（诊室血压≥140/90 mmHg，而24h、白天、夜间血压均正常）、“隐蔽性高血压”（诊室血压＜140/90 mmHg，而24h或白天或夜间血压升高），正在接受降压药物治疗的“白大衣性未控制高血压”及“隐蔽性未控制高血压”，如图1所示。
图1 根据诊室血压和动态血压的高血压分类
2.血压昼夜节律
血压在生理状态下呈现较为明显的昼夜节律，即睡眠时段血压较白天清醒时段明显下降，在清晨时段从睡眠至觉醒，血压呈明显上升趋势。生理情况下，夜间的收缩压和舒张压较白天血压下降10%～20%。
临床上常根据夜间血压下降比值[（白天血压－夜间血压）/白天血压×100%]定义杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血压节律。非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关。
图2 动态血压的昼夜节律
根据患者的血压昼夜节律，可优化高血压降压治疗。对于非杓型和反杓型血压节律的患者，宜加强夜间血压控制，而对于超杓型血压节律的高血压患者，应注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加。
如何管理不同类型的高血压患者？
1.白大衣性高血压
➤白大衣性高血压在我国自然人群中的患病率约为10%；
➤与血压正常者相比，真正的白大衣性高血压患者（即24h、白天和夜间动态血压均正常）的心脑血管疾病风险末明显增加；
➤白大衣性高血压发展为持续性高血压的风险比血压正常者高2-3倍；
➤应对白大衣性高血压加强随访，推荐每年进行1次动态血压监测；
➤明确白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压者，通常无需启动降压药物治疗或强化已有的降压治疗。
2. 隐蔽性高血压
图3 隐蔽性高血压的分型及危险因素
➤隐蔽性高血压患者的靶器官损害和心脑血管疾病发生风险与持续性高血压患者相仿，均显著高于正常血压者；
➤推荐针对隐蔽性高血压的高危人群进行筛查，如男性、超重或
➤对于诊室血压处于正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素者，需考虑进行24 h动态血压监测筛查隐蔽性高血压，以免漏诊；
➤隐蔽性高血压和隐蔽性未控制高血压患者均具有较高的心脑血管疾病发生风险，推荐对此类患者进行积极的生活方式干预，并及时启动或强化降压药物治疗。
3.清晨高血压
➤控制清晨高血压可以采用的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等；
➤使用半衰期24h及以上、真正长效的药物，每日1次可以控制24h血压的药物；
➤使用安全、可长期坚持，并可控制每一个24h血压的药物；
➤单纯清晨高血压患者可调整服药时间；
➤使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物；
➤常用的联合降压方案包括：ACEI或ARB联合CCB、单片复方制剂；
➤非杓型或反杓型高血压患者，可选择睡前服用长效降压药；
➤超杓型患者可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。
4.夜间高血压
➤建议筛查、排除夜间高血压的继发性原因，如失眠、
➤推荐治疗策略：
①改善生活方式；
②选择长效降压药（如RASI）：以平稳降压，减少心血管并发症；
③时间治疗法：使药物疗效与生物节律匹配。
动态血压监测临床应用总结与展望
➤ABPM可提供高血压管理的专业技术支持，有助于科学诊断高血压，优化社区高血压诊疗流程，提高降压治疗质量，最大限度发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用，降低高血压所带来的巨大社会负担与健康危害。
➤从长远来看，动态血压是一项成本效益较高的检测项目。
➤腕式/非袖带式动态血压计已在研发应用中。
➤合并动脉血氧饱和度测定以及心电监测等功能的24h动态血压监测，可为优化高血压患者管理提供重要数据。
➤与家庭血压监测逐渐融合，不再局限于24h监测，实现长时监测，增加监测的便利性和多功能性。
专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）