如何防治含碘对比剂相关不良反应？最新共识明确四大问题

含碘对比剂广泛应用于经动脉心血管介入诊疗。如何安全地使用对比剂以及防止相关不良反应是介入医生面临的问题之一。近日，我国发布的《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识（2021）》，将对比剂不良反应防治范围扩大到脑血管病、甲状腺疾病、外周血管病、过敏反应等。

图1 应用含碘对比剂患者的管理流程

如何防治使用对比剂后的急性肾损伤？

使用对比剂后的急性肾损伤（PCAKI），以往也被称为对比剂肾病（CIN）或对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI），是使用对比剂后最常见的不良反应之一。PCAKI定义为：使用对比剂后48 h内出现的任何急性肾损伤，即血清肌酐值较基线期水平升高≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）或达到基线期水平的1.5 倍以上。鉴于少数患者PCAKI发生在应用对比剂72 h或之后，建议应用对比剂的患者术后1~2周仍要复查肾功能。

共识推荐心血管介入诊治患者使用非离子型等渗或次高渗碘对比剂，对于肾心不良反应高风险的患者推荐应用等渗对比剂。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》及2018年的ESC/EACTS心肌血运重建指南均推荐对合并中重度CKD的患者应用等渗或低渗对比剂（Ⅰ，A）。

1.PCAKI的预防原则和处理流程

应用含碘对比剂的患者应在术前进行肾功能的评估并根据患者eGFR的水平进行危险分层。对不同肾功能水平患者的管理流程详见图1。同时，介入治疗前及介入治疗后前3 d需监测患者血清肌酐值并计算eGFR，建议使用简化肾脏病膳食改良试验研究（MDRD）公式计算。对于发生了PCAKI的患者，需监测血清肌酐值直至恢复至术前水平。

2. 水化

充分的水化治疗是目前预防PCAKI发生的最有效的主要手段之一。水化治疗可扩充血容量、稀释对比剂、降低肾小管内液体的黏度，从而预防肾血管收缩和肾血管缺血的发生。

目前，标准的水化方案推荐为术前3~12 h 及术后12~24 h 静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0~1.5 ml•kg⁻¹•h-1。水化对预防PCAKI有明确效果，但对有左心功能不全的患者需防止容量负荷过重。对于心力衰竭合并冠心病患者，水化剂量可适当减少为0.5 ml•kg⁻¹•h⁻1。当患者合并有心功能不全时，介入医生应在谨慎补液以防止心力衰竭加重、促进排尿以预防PCAKI的平衡中随时调整水化方案。

3.限制对比剂的应用剂量

2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐，在中重度肾功能不全的患者中对比剂剂量与eGFR的比值不能大于3.7，鼓励术中尽可能减少对比剂的用量。

对于重度肾功能不全、对比剂过敏、甲状腺功能严重异常的患者，建议应用零或超低剂量对比剂，以预防不良事件发生。但是，冠状动脉介入诊断治疗围术期采用零或超低量对比剂的前提是，患者需要在术前有冠状动脉造影及CT影像资料，且须在IVUS指导下完成介入诊断治疗，操作技术上还存在较大难度，尚不能在临床常规推广应用，建议严格限定其适应证，且由有经验的术者完成。

4.预防性药物

2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐对于未接受过他汀类药物治疗的患者，给予高剂量的他汀（瑞舒伐他汀40/20 mg或阿托伐他汀80 mg）预治疗以预防PCAKI的发生。

由于中国人群对高强度他汀类药物的耐受性较差，建议介入诊治之前短期应用中等剂量他汀类药物以预防PCAKI发生。

5.手术操作程序

推荐选择桡动脉入路行介入手术。减少心导管内径亦有助于减少对比剂的应用剂量。

如何防治对比剂相关的脑病？

对比剂相关的脑病（CAE）是一种在各类介入治疗中使用对比剂后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症。CAE的临床表现呈多样化，特异性症状包括皮质盲、偏瘫、癫痫、眼肌麻痹等，其中皮质盲占CAE临床表现的30%以上。CAE的发生率在0.3%~1.0%之间，通常在对比剂注射后数分钟至数小时内出现，一般24~48 h内可缓解或治愈，极少出现重症或死亡。CAE 有复发倾向，但通常总体预后较好。

CAE的影像学表现与蛛网膜下腔出血或脑缺血表现类似，CT平扫或磁共振成像（MRI）检查结果可表现为弥漫性脑水肿，CT可见皮质及皮质下弥漫性对比增强。

因CAE的临床表现缺乏特异性，应根据潜在危险因素及影像学检查进行鉴别诊断，一旦出现可疑症状需及时行头颅CT 或MRI 检查并请神经科会诊，首先排除脑出血及脑梗死等疾病。若患者影像学表现符合CAE，可考虑CAE并给予相应处理。

CAE目前尚无特异性防治措施。预防措施包括术前进行风险评估、控制对比剂用量、围手术期充分水化等。术前使用糖皮质激素进行预防性用药可能减少CAE 的发生或减轻其反应严重程度，但并不能完全防止其发生。诊断为CAE 的患者可按神经科建议采用对症治疗，如适当使用激素治疗以减轻患者的脑水肿。

造影前需要停用二甲双胍吗？

据报道，二甲双胍引起的乳酸酸中毒的发生率在3例/10万人年到10例/10万人年之间，因此无需过度关注。然而，尽管其发生率较低，但是一旦发生乳酸酸中毒，患者的死亡风险高达50%。其原因为二甲双胍能够抑制线粒体呼吸链，减弱有氧代谢的能量生成，导致能量代谢向无氧代谢转变，进而使得体内乳酸含量增加。而且，由于二甲双胍主要通过尿液排出体外，当患者发生PCAKI时，二甲双胍可能会在体内蓄积，从而增加乳酸酸中毒的发生风险。

因此，对于前期已应用二甲双胍的糖尿病患者，建议围术期二甲双胍的每日剂量≤1 000 mg。现有研究报道eGFR≥45 ml•min⁻¹•1.73 m-2的患者服用二甲双胍相对安全，eGFR在30~44 ml•min⁻¹•1.73 m-2的患者不建议应用二甲双胍，且手术当日及术后48 h停用二甲双胍，eGFR<30 ml•min-¹•1.73 m-2的患者禁用二甲双胍。

甲状腺疾病患者可以使用含碘对比剂吗？

荟萃分析结果显示，在整体人群中使用含碘对比剂后甲状腺功能亢进的发生率极低，仅约0.1%。因此，不建议仅根据甲状腺功能亢进病史限制含碘对比剂的使用。但对于甲状腺危象的患者应避免使用含碘对比剂。

计划接受放射性碘治疗或甲状腺放射性碘成像的患者，含碘对比剂的使用可能会影响计划的治疗剂量和诊断剂量，故建议使用含碘对比剂后间隔一段时间（洗脱期3~4周）再进行相关治疗或成像检查。目前，尚无确切证据支持甲状腺功能减退患者禁用含碘对比剂。但甲状腺功能严重低下的患者使用含碘对比剂后可能造成甲状腺功能进一步减低。

对于合并严重甲状腺功能异常的冠心病患者，对含碘对比剂的使用推荐如下：

（1）尽量延后介入治疗时间，等待甲状腺功能恢复正常后再实施介入手术，除存在STEMI、伴有血流动力学变化的严重心绞痛等很强的适应证；

（2）如必须紧急实施介入手术，可在IVUS指引下进行，以便降低含碘对比剂用量；

（3）手术前后进行充分水化治疗，以便加快含碘对比剂的排泄。

文献索引：经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识（2021）. 中华心血管病杂志.2021； 49(10): 972-985.