慢性心力衰竭的诊断和评估，你要的流程图来了

心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。早期明确诊断是心衰合理治疗及改善预后的关键。心衰的诊断是综合评估的结果，需结合病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查结果判断。

慢性心衰的诊断流程和关键步骤

图1心力衰竭的诊断流程

备注：HFmrEF=射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；LVEF=左心室射血分数。

慢性心力衰竭（CHF）的诊断需要存在心衰症状和/或体征以及心功能不全的客观证据（图1）。典型症状包括呼吸困难、疲劳和脚踝肿胀（表1）。症状和体征缺乏足够的准确性，无法单独用于诊断心衰。

表1 心力衰竭的典型症状和体征

有心梗、动脉高血压、冠心病、糖尿病、酒精滥用、慢性肾脏病（CKD）、心脏毒性药物化疗史的患者，以及有心肌病或猝死家族史的患者更有可能诊断出慢性心衰。

诊断检查建议：

1. 心电图：如果心电图正常，则不太可能是心衰。心衰患者的心电图可表现为房颤、Q波、左室肥厚、QRS波群增宽等异常。

2. 建议检测利钠肽：BNP<35 pg/mL，NT-proBNP<125 pg/mL，MR-proANP<40 pmol/L不太可能诊断为心衰。

3. 建议检测血清尿素、电解质、肌酐、全血细胞计数、肝功能和甲状腺功能等，以鉴别心衰和其他疾病，并提供预后信息，指导后续治疗。

4. 超声心动图：评估心脏功能的关键检查。除了确定LVEF之外，超声心动图还提供其他参数。

5. 建议拍胸片，评估呼吸困难的其他潜在病因，例如肺部疾病；另外，还可以提供心衰的支持性证据，例如肺充血或心脏肥厚。

表2 疑似慢性心衰患者的推荐检查

利钠肽

对于有提示心衰症状的患者，应将利钠肽检测作为初步检查。需注意，导致利钠肽水平升高的原因有很多，包括心血管原因和非心血管原因。

表3 利钠肽浓度升高的原因

在非急性情况下，BNP的正常上限为35 pg/mL，NT-proBNP为125 pg/mL。低于上述阈值的阴性预测值范围为0.94-0.98。MR-proANP<40 pmol/L可用于排除心力衰竭。

确定慢性心衰潜在病因的相关检查

运动或药物负荷超声心动图可用于评估心肌缺血。对于HFpEF、瓣膜病或无法解释的呼吸困难患者，负荷超声心动图可能有助于明确诊断。心脏磁共振（CMR）有助于识别心肌纤维化/瘢痕，发现心肌病变。计算机断层扫描冠状动脉血管造影（CTCA）可考虑用于冠状动脉疾病（CAD）低、中验前概率的患者，或者用于非侵入性负荷检查结果不明确的患者，以排除CAD的诊断。单光子发射CT（SPECT）还可用于评估心肌缺血和活力、心肌炎症或浸润。对于药物治疗后仍有心绞痛或等效症状的心衰患者，建议进行冠脉造影，以明确CAD的诊断及其严重程度。对于CAD中、高验前概率、并且可能适合冠脉血运重建的HFrEF患者，也可考虑进行冠脉造影。

表4 心力衰竭的原因、常见的表现方式和辅助检查

表5 慢性心衰的病因诊断检查推荐

文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.