刘靖教授：2020-2021高血压管理新理念与新进展｜GW-ICC 2021

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高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，是威胁人类健康的"无形杀手"。今年4月份发表的《中国居民健康与营养调查：1991-2015》表明，我国高血压的流行率为25.6%，知晓率为27.2%，治疗率为23.6%，控制率仅为8.4%。高血压防治刻不容缓。那么，近年来在高血压领域有哪些新进展？近日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自北京大学人民医院的刘靖教授进行了解答。

新冠疫情爆发与RAS抑制剂

新冠病毒（COVID-19）通过与呼吸道上皮的ACE2蛋白结合进入人体，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的使用可能会增加ACE2的表达，因此有些患者担心应用ACEI/ARB会增加COVID-19感染的风险自行停药。

3月中旬，欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会均亮明了态度：对于感染或者未感染COVID-19的高血压患者，没有充分的证据支持改变ACEI和ARB的使用。国际高血压学会（ISH）也发表了类似声明，强烈建议高血压患者继续常规使用ACEI/ARB来控制血压。

ESC 2020年会上发表的BRACE CORONA随机对照研究共纳入了659例正在服用ACEI（15%）或ARB（85%）的COVID-19患者。患者被随机分为两组，一组在入院后暂停ACEI/ARB 30天，另一组继续用药。30天随访显示，两组患者在死亡率和病情转归方面均无显著统计学差异。发病前正在服用ACEI/ARB治疗的COVID-19患者应该根据病情需要继续服用此类药物。

因此，降压药物的调整要基于相关的科学证据，切勿盲目调药。

ISH、WHO全球高血压指南发布

1. ISH全球高血压实践指南

2020年5月，国际高血压学会（ISH）在线发表了《ISH全球高血压实践指南》，旨在改善血压升高带来的全球负担。

ISH指南依然延用了140/90 mmHg的高血压诊断标准，但在高血压分级中，借鉴了美国指南中的简化方式，即将2级和3级高血压合并为2级高血压。

表1 基于诊室血压的高血压分类

ISH指南非常关注血压的测量，其借鉴加拿大指南中采用的图示方法，清楚的说明了测量血压所需要的环境、设施，患者坐姿、袖带及设备要求等。

图1 如何测量血压

ISH指南推荐，高血压患者初始便采用A+C组合的联合方案，最好使用单片复方制剂（SPC）。

图2 ISH核心药物治疗策略

注：A=ACEI/ARB；C=二氢吡啶类CCB；D=噻嗪类利尿剂

此外，指南中还针对全球不同人种进行了描述和推荐：①与欧洲患者相比，亚裔人群更容易发生清晨或夜间高血压；②东亚高血压患者对盐敏感，且伴有轻度肥胖的可能性更大；③与西方人口相比，东亚人更容易患脑卒中（特别是出血性脑卒中）和非缺血性心力衰竭。

2. WHO高血压药物治疗指南

2021年8月份WHO发表了高血压药物治疗指南。WHO指南更加关注中低收入国家的高血压患者。

指南给出了以下推荐：

➤启动药物治疗的血压阈值：

•收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的个体开始药物降压治疗。

•对收缩压为130-139 mmHg且患有心血管疾病和/或有高心血管风险的个体进行药物降压治疗。

➤血压控制目标：

•所有无合并症的高血压患者，血压治疗目标为<140/90 mmHg。

•高血压高危患者，或高血压合并已知心血管疾病患者，收缩压治疗目标为<130 mmHg。

➤一线药物选择：

•噻嗪类利尿剂；

•ACEIs或ARBs；

•CCB。

➤联合用药选择：

•以SPCs作为初始治疗，以提高依从性和持久性。

•联合治疗中使用的降压药：噻嗪类利尿剂、ACEis/ARBs和CCBs。

•当基线血压高于目标血压≥20/10 mmHg时，联合药物治疗可能特别有价值。

➤病情评估频率：

•在开始或更换降压药物后，每月进行一次随访。

•血压得到控制的患者，每3-6个月进行一次随访。

中青年高血压管理受到关注

1.研究证据

2020年Hypertension发表的开滦研究按照2017年美国高血压定义对人群进行分层。研究显示，对于18-40岁的人群，血压＞140mmHg的受试者较血压<120mmHg的受试者，心脑血管病、脑卒中风险均增加。研究表明，降压治疗或有助于降低青年高血压患者心血管事件风险

2020年Circulation发表的一项韩国研究（640万）显示：在青年人群中，与血压<120/80 mmHg的人相比，无论是单纯收缩期高血压（ISH）还是单纯舒张期高血压（IDH）均会增加心血管风险；收缩期和舒张期高血压（SDH）患者的风险高于ISH或DSH患者。研究提示，将青年高血压患者按照ISH、IDH和SDH进行风险管理分层，更有利于识别高风险人群。.

2.首部中青年高血压管理共识

今年10月，第一部针对中青年血压管理的共识性文件——《中国中青年高血压管理共识》正式发布，共识中给出了7大推荐要点：

1. 鼓励使用HBPM来确诊高血压。

2. 进行心血管危险因素的筛选及整体心血管风险评估。

3. 所有患者的降压目标应<140/90mmHg，如能耐受大多数患者的降压目标应<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心衰的患者，应根据相关指南进行个体化的血压管理。

4. 提倡进行积极的生活方式干预，作为高血压管理的有效手段。

5. 对于无并发症的患者，初始用药可选择五种常用降压药物的任何一种。由于SNS或RAS激活在中青年人群中较为常见，因此β受体阻滞剂和RAS抑制剂（ACEI或ARB）可作为首选用药，以有效降低此类患者的血压，尤其是舒张压。其中，β受体阻滞剂更适用于合并心率增快、冠心病或心衰的患者，ACEI或ARB则更适用于合并代谢紊乱或慢性肾脏病的患者。此外，ACEI或ARB也被推荐用于冠心病或心衰患者，优先级与β受体阻滞剂相同。

6. 对高危患者，包括合并多种心血管疾病危险因素、2级或3级高血压患者，或单药治疗无效者，可进行联合治疗。建议优先使用ACEI或ARB联合二氢吡啶CCB或噻嗪类利尿剂，也可联合使用β受体阻滞剂与CCB或利尿剂（代谢紊乱者应谨慎使用）。对于舒张压和心率均升高的患者，也可联合使用ACEI/ARB与β受体阻滞剂。不建议联合使用ACEI与ARB。

7. 对于合并危险因素的高血压患者，应采取积极的综合预防和治疗策略。

强化降压获益再添新证、治疗手段多元化

ESC 2020年会上发布的BPLTTC荟萃分析结果显示，降压治疗带来的心血管相对风险下降，与收缩压的降幅相关。无论基线血压如何、是否合并心血管疾病，降压治疗均产生的心血管获益，包括整体心血管事件的减少及卒中、心力衰竭、冠心病、心血管死亡风险下降均呈现出一致性。

这些结果表明，以往单纯基于血压水平或单纯基于是否发生心血管疾病决定降压治疗的策略并不完善。降压药物治疗应更积极地用于心血管疾病的一级预防与二级预防。未来如何更加科学制定降压策略，需要深入思考。

ESC 2021年会上发表的STEP研究聚焦老年强化血压管理，进一步佐证了，强化血压治疗所带来的获益。

2020年Hypertension发表的再分析显示，与收缩压低于140 mmHg的降压策略相比，收缩压低于120 mmHg的强化降压能使房颤发生风险降低26%。

对209项研究220余万参与者的Meta分析显示，中年收缩压超过130 mmHg时，认知障碍和痴呆的风险显著上升。

此外，2020年ISH指南推荐的起始应用SPC的做法也符合强化降压的理念。

2021年6月血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的在我国的获批，未来我们将有更多的武器用于高血压治疗。

除药物治疗外，采用超声能量进行消融的肾去神经术（RDN），也获得了可喜的结果。相对与假手术组，RDN组患者的血压明显下降，诊室收缩压进一步降低4.5 mmHg，动态血压降低6 mmHg。

结语

➤新冠疫情爆发，高血压管理不放松，RAS抑制剂不应轻易停用；

➤ISH、WHO指南，博采众长，与时俱进；

➤中青年人群血压升高，心血管风险增加；

➤强化降压获益添新证，SPC、ARNI、RDN等降压治疗多元化。

参考文献：Jing Liu, Xinzheng Lu, Luyuan Chen, Yong Huo, On behalf of the Hypertension Group of the 10th committee of the Chinese Society of Cardiology (CSC). Expert consensus on the management of hypertension in the young and middle-aged Chinese population. Int J Clin Pract. 2019; 00: e13426.

专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）