射血分数保留的心衰，希望在前方｜GW-ICC 2021

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目前，射血分数保留的心衰（HFpEF）患病率逐年升高，再入院及死亡率也较高。然而，其在病因、进展、治疗及预后方面与射血分数降低的心衰（HFrEF）有很大的差别。

近日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自陆军军医大学新桥医院的王江教授进行了题为“HFpEF，希望在前方”的讲座，对HFpEF进行了详细的讲解。

图1 HFpEF的治疗流程

HFpEF概述

1.什么是HFpEF？

HFpEF为伴有心衰症状和体征，左室射血分数（LVEF）≥50%，利钠肽水平升高，且伴有相关的结构性心脏病（左心室肥厚和/或左心房扩大）或舒张功能障碍的患者，如表1。

表1 HFpEF的诊断标准

2. HFpEF分型

HFpEF在病因学和/或病理生理学方面存在异质性。中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授，根据病因学将HFpEF分为5型。

表2 HFpEF分型

3. HFpEF和HFrEF的区别

HFpEF和HFrEF在病因、治疗及预后方面均存在较大的差别。

图2 HFpEF和HFrEF的差别

在病理改变方面，HFrEF主要是离心性重构，心脏呈球形扩张，HFpEF患者则主要呈向心性重构。

在治疗方面，抑制神经激素过度激活的药物对HFrEF有效，但对HFpEF没有效果。

在预后方面，HFrEF患者的心脏重构可通过药物治疗部分逆转，甚至完全逆转，但HFpEF患者的心脏重构较难逆转。

此外，HFpEF是一种多种危险因素（老年、女性、肥胖）和合并症（房颤、高血压）共存的疾病，因非心脏原因死亡的HFpEF更常见。

如何判断患者是否为HFpEF？

2019年，ESC心力衰竭协会（HFA）颁布的共识提出了HFA-PEFF诊断流程（图3），将HFpEF的诊断分为4个步骤，如图4。

图3 HFA-PEFF诊断流程

图4 HFA-PEFF诊断流程

第一步：初始评估

对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行步骤1的评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。在ESC指南中推荐了利钠肽（NP），但实际上NP仅是给出了一个筛选的切点，即NP水平升高可能有心衰，但水平正常不能排除HFpEF，特别是肥胖患者。

第二步：基于超声心动图和利钠肽的HFA-PEFF评分

HFpEF没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及NP水平来判断，如图5。

图5 第二步详解

注：单一领域内，主要标准和次要标准不叠加计算分数，最多分别计算2分或1分。得分≥5分提示明确的HFpEF，≤1分不太可能诊断为HFpEF；2-4分表明诊断存在不确定性，建议进一步评估。

第三步：负荷超声心动图及血液动力学检测

包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。

图6 第三步详解

第四步：尽可能查出病因

确定HFpEF的可能原因或替代解释，特别是治疗学上有意义的病因。在临床上，较多医生看到心肌肥厚就考虑肥厚型心肌病，但实际上肥厚型心肌病可能是心肌浸润、心肌淀粉样变等造成，因此要尽可能的查出病因。

图7 第四步详解

HFpEF的治疗策略

目前指南上推荐的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物在降低HFrEF患者的硬终点事件方面均有效。但针对HFpEF药物治疗（坎地沙坦、培哚普利、厄贝沙坦、螺内酯）的多项随机对照试验，在心血管死亡和心衰住院的复合终点事件方面均获得了阴性结果，如图8。

图8 几项HFpEF试验的主要终点均为阴性

HFpEF治疗该何去何从呢？2020年廖玉华教授等共同撰写了《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》，共识指出多种因素（包含炎症、脂肪生成代谢紊乱等）参与了HFpEF发病，这提示HFpEF有多个潜在的治疗靶点，且共识已经非常明确提出SGLT2抑制剂可以治疗HFpEF，这在今年发表的研究中也得到了证实。

图9 多种因素参与了HFpEF发病

EMPEROR-Preserved研究在5988例LVEF>40%的心衰患者中探究了恩格列净的疗效，结果证实恩格列净可降低HFpEF患者的心血管死亡或因心力衰竭住院的综合风险。

1.治疗原则

➤HFpEF的治疗方法应包括对症治疗和针对病理生理学的探索性治疗；

➤针对患者心衰症状、基础疾病、并存疾病及危险因素进行合理药物治疗以及生活方式的改变；

➤在遵循指南的原则下，采取个体化治疗。

2.指南推荐

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对HFpEF的治疗进行了以下推荐：

➤有液体潴留的HFpEF患者均应使用利尿剂（I，B）；

➤积极治疗基础疾病及合并症：

•高血压是最重要和最常见的HFpEF病因，应将血压控制在130/80mmHg以下（I，B），降压药物优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂（Ⅱa，C）；

•合并冠心病的HFpEF患者应按冠心病相关指南进行治疗，经规范药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠脉血运重建术（Ⅱa，C）；

•合并房颤的HFpEF患者按照相关指南进行治疗可改善心衰症状（Ⅱa，C）：①慢性房颤应控制心室率；②房颤转复并维持窦性心律可能有益。房颤患者参照指南进行抗凝治疗。

•积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减重。

3.HFpEF的药物治疗策略

HFpEF的治疗药物：

➤利尿剂：减轻容量负荷，缓解症状，减少心衰入院；

➤ARNI；

➤β受体阻滞剂：减少心衰入院或死亡（卡维地洛）；

➤MRA：减少心衰入院和死亡；

➤ACEI/ARB：无心衰入院、死亡率的获益；

➤伊伐布雷定：改善舒张功能或运动耐量?

➤地高辛：无心衰入院或死亡率获益，HFpEF-AF控制心室率；

➤硝酸盐制剂；

➤SGLT2抑制剂。

4.HFpEF的非药物治疗策略

➤运动康复：改善骨骼肌作功、内源性氧利用：

•6分钟步行，QOL，左心室充盈，

➤肺动脉压力监测（CardioMEMS）：

•肺动脉压升高，死亡风险增加，

•降低肺动脉压可改善临床预后，

•监测肺动脉压指导心衰治疗降低风险，

➤房间隔分流装置。

HFpEF治疗尚未解决的问题

表2 HFpEF治疗尚未解决的问题

表3 HFpEF仍存在争议的关键问题

表4 HFpEF仍存在争议的关键问题2

专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）