冠脉微血管疾病的管理——国内外指南共识解读｜GW-ICC 2021

既往认为，冠脉粥样硬化斑块是心肌缺血的主要原因。近年来，冠脉微血管疾病（MVD）在心肌缺血及心绞痛中的关键致病作用逐渐得到广泛认识。冠状动脉微血管功能障碍和/或结构异常是导致胸痛症状重要的病理生理学基础。MVD的临床表现复杂多样，主要包括心绞痛、劳力性呼吸困难、潜在的心力衰竭等。

2021年10月27日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科的张力教授对CMD国内外指南共识进行了解读，为CMD的管理提供了指导。

冠脉微血管疾病的认识

冠脉微血管功能障碍是缺血性心脏病的重要发病机制之一，与心血管疾病死亡率密切相关，但临床重视度不足。临床上，有很多大血管疾病会合并微血管疾病，但多年来的诊治标准却以大血管疾病的诊治为重，而对微血管疾病不够重视。微血管疾病是心脏-脑血管、肾脏以及代谢相关疾病发生和发展的关键途径，并且与心血管疾病死亡率增加密切相关。

图1 缺血性心脏病的发病机制

近年来，MVD得到越来越多的关注和认识，从最初被命名为“x综合征”到“冠状动脉微血管疾病（CMVD）”概念的提出，经历了漫长的过程。

图2 冠状动脉微血管疾病的认知演化：从x综合征到CMVD

2012年欧洲一项纳入了11223例稳定性心绞痛患者的7.5年随访研究显示，冠状动脉造影正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群。MVD是导致这些患者预后不良的最重要原因。

表1 MVD的微血管结构和功能异常的致病因素

微血管疾病的国内外指南共识

1. 近2年国内外多部微血管疾病指南颁布

国外微血管疾病指南共识包括《2020 EAPCI/ESC专家共识文件：非阻塞性冠状动脉缺血》、《2020 ESC立场声明：冠状动脉微血管功能障碍的评估和治疗》、《2021 ESC心血管疾病预防临床实践指南》。这些指南共识的特点在于聚焦冠脉微血管疾病（CMD），对非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）认识最为深入，强调疾病预防和风险因素管理。

图3 INOCA/CMD临床亚型

中国微血管疾病指南包括《2020 中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识》、《2021糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》，这些指南共识主要强调多科协同，完善临床管理，点面结合，落地整体治疗。

2020年中国共识针对MVD提出了具体定义：MVD多指基于多种病因引起的，以直径＜500um的小动脉、微动脉、微静脉和毛细血管的损伤为共同病生理特征的系统性血管疾病综合征。

图4 CMD的分类

3.中国的CMVD临床分型的演化

2017年冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识将CMVD分为3型：

不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD：又称为原发性微血管心绞痛，分为稳定型和不稳定型；

合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD：包括稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征以及急诊PCI后CMD；

其他类型CMVD：如应激性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎等。

2020年中国多学科微血管疾病诊断和治疗的专家共识将CMVD分为5型：

无心肌病或阻塞性心外膜冠状动脉疾病的原发性CMVD；

合并心肌病但无阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMVD；

合并阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMVD；

医源性CMVD；

移植后的CMVD。

冠脉微血管疾病的诊断

1. CMVD的诊断依据

CMVD的诊断需结合4个方面的证据，详见下表。

2.评价冠状动脉微血管功能的无创性检查

3.评价冠状动脉微血管功能的有创性检查

冠脉微血管疾病的管理

1. 原发性微血管心绞痛的治疗

(1) 控制危险因素

2020ESC立场声明指出，对于有传统心脏危险因素、有或没有冠脉粥样硬化迹象的患者，生活方式的改变和危险因素的管理，应视为所有治疗方案的重要组成部分。

（2）抗心肌缺血药物

（3）新的药物治疗方法

2.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD治疗

3.二级预防

总结

CMD是冠状动脉疾病治疗的新靶点，在有心血管危险因素的患者中普遍存在，并且与不良事件风险增加相关，是导致冠状动脉疾病的一个重要发病机制。目前，不同心血管疾病的CMD的病理生理机制尚未完全阐明，需要进一步的基础和临床研究，从而达到为患者提供个体化治疗方案、改善患者预后的目的。