卢喜烈教授带你学习，缓慢心律失常的心电图诊断｜GW-ICC 2021
2021-10-28 16:01:05来源：医脉通阅读：12次
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窦房结、心房、交界区及心室都有自律性，当上述自律性的强度低于下限频率，又控制心脏电活动，便会形成缓慢
房性心动过缓
1.定义
在窦房结及心房内起搏点自律性降低的情况下，心房起搏点仍能被动地发放一次或连续两次激动，形成过缓的房性逸搏。过缓的房性逸搏连续出现3次或3次以上，形成房性心动过缓。
房性逸搏与房性心动过缓是在窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓或房室交界区起搏点受到抑制或停搏的情况下发生，也可在房性期前收缩、阵发性
2.产生机制
窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低、停搏或出现严重的窦房传导阻滞时，心房内异位起搏点自律性降低的情况下，被动性地连续发放一系列过缓的激动，形成房性心动过缓。
3.心电图特征
➤一系列Pˊ-QRS-T波群起源于心房，Pˊ波形态与窦性P波不同。PˊR间期＞120ms。
➤心房率<50bpm，一般在30-50bpm。
➤与窦性节律并存：房性心动过缓与窦性节律先后出现，互相转变。窦性心率加快以后，房性节律被抑制，窦性节律减慢以后，再次出现房性心动过缓。发生于快速心律失常终止以后，房性心动过缓持续时间较短，又可被再次发作的快速心律失常所终止。
短阵房性心动过缓（51岁女性）
第1-4个心搏的P波倒置，心率49bpm，P'R间期0.16s，房性心动过缓。房性停搏3.5s后恢复窦性心搏。
房性心动过缓伴不齐（80岁男性）
病窦综合征，开始2个心搏为窦性，PR间期为0.20s，心率48bpm，QT间期0.44s。自第3个搏动开始为房性心动过缓伴不齐，心率31bpm。
房性心动过缓（50岁男性）
未见窦性节律，II、Ⅲ、aVF导联P'波倒置，P'R间期0.17s，心率48bpm，房性心动过缓
4.心电图诊断
➤房性逸搏连续出现3次或3次以上。
➤心房率<50bpm
➤P'R间期>120ms
5.鉴别诊断
过缓的房性逸搏与加速性房性逸搏心律伴2：1传出阻滞相鉴别，后者2：1传出阻滞消失以后，心率成倍增加。
6.临床意义
与过缓的房性逸搏基本相同。房性心动过缓消失的原因是被窦性心律，房性或交界性快速心律失常及心脏起搏心律所抑制，继房性心动过缓之后出现房性停搏或全心停搏，后者预后恶劣。
交界性心动过缓
1.定义
交界性逸搏连续出现3次或3次以上，称为过缓的交界性心律或交界性心动过缓。
2.发生机制
在交界区起搏点每分钟发放40-60次激动，形成的心脏节律，称为交界性逸搏心律。
低于交界性逸搏心律的频率，被认为是交界性心动过缓。发生机制是交界区自律性降低，低于自身固有的频率，此时窦房结，心房及心室起搏点自律性也有不同程度的降低，或发生了高度以上房室传导阻滞，引起了心室长间歇，在此期内，自律性已经降低的交界区发放激动形成交界性心动过缓。
3.心电图特征
➤单一的节律
心电图上无窦性节律，房性节律，室性节律，为单一过缓的交界性逸搏心律。心室率＜40bpm。P'波位于R波之前，P'R间期＜120ms。交界性RR周期相对匀齐，也可不规则，心室率越慢，RR周期不规则的现象越明显。
➤伴高度以上房室传导阻滞
基本心律是窦性心律，房性心动过速，房扑或房颤合并高度以上房室传导阻滞，一系列交界性QRS波群的频率＜40bpm。
➤与窦性心动过缓并存
过缓的交界性逸搏心律与窦性心动过缓并存，可形成干扰性房室分离或干扰性心房内分离等。
窦性停搏，交界性心动过缓（40岁女性）
病窦综合征。P波消失，窦性停搏，交界性心动过缓，频率为29bpm，QT间期为0.60s。
交界性心动过缓伴室房传导，不完全性右束支阻滞（55岁男性）
未见窦性P波，交界性心动过缓，频率为32bpm，V2呈rsR'时伴不完全性右束支阻滞，交界性P波位于R波之后，RP'间期0.15s，Ⅰ、aVR、aVL导联P'波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6导联P'波倒置。
交界性心动过缓、QT间期延长（64岁男性）
窦性频率55bpm，窦性心动过缓。交界性RR间期匀齐，心室率37bpm。交界性心动过缓；P波与R波无关，三度房室阻滞。V5导联的R波幅度为2.7mV，QT间期为0.62s。V5导联ST段压低0.15mV。
4.心电图诊断
➤一系列P与QRS波群为交界性。
•QRS波时限正常。
•伴非时相性室内差异传导轻度畸形。
•伴束支传导阻滞或分支阻滞。
➤交界性心率＜40bpm。
➤P'R间期＜120ms。
5.鉴别诊断
过缓的交界性逸搏心律与交界性心律的鉴别。交界性心动过缓的频率＜40bpm；交界性心律的频率为40-60bpm。
6.临床意义
发生交界性心动过缓，表明窦房结自律性显著下降，窦性停搏或伴有高度以上房室传导阻滞。因交界性心室率＜40bpm，患者常有头晕等症状。原发心律失常为持续性，是植入起搏器的适应证。异常缓慢的交界性心动过缓，为临终前心电图改变。
室性逸搏心律
1.定义
逸搏间期在1.5-3.0s之间的室性搏动，称为室性逸搏。室性逸搏的发生表明窦性、房性及交界性起搏点自律性降低或发生了房室传导阻滞，这种心律失常具有保护作用，避免因较长时间的停搏引起的循环功能障碍。
室性逸搏连续出现3次或3次以上，频率在20-40bpm之间者，称为室性逸搏心律，简称室性心律。
2.产生机制
心室内异位起搏点在无外来刺激的作用下，每分钟可以发出20-40次激动，形成室性逸搏或室性心律。一般情况下，室性起搏点无保护性传入阻滞机制，通常在尚未到达阈电位发放室性激动之前，早已经被从窦房结传来的激动所冲消或抑制，而不能显现出来。但是当窦房结、心房或交界区起搏点自律性降低，低于室性起搏点自身的频率以后，即可出现室性逸搏。
窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低或丧失起搏功能时，室内异位起搏点，以自身的节律发放一系列激动，形成室性心律。在传出阻滞、房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三支阻滞及四分支阻滞时，也可出现室性心律。
3.心电图特征
➤一系列宽大畸形的QRS波群为室性
室性QRS波群的特点是宽大畸形，其前无相关的心房波。根据QRS形态与时间，可大致推测出起搏点所在的部位。除室间隔逸搏心律的QRS时间＜120ms以外，其他部位的室性QRS时间均≥120ms。
➤心室节律
心室节律明显不齐，平均心室率20-40bpm。
➤室性融合波与室内分离
窦性、房性、交界性节律与室性心律并存者，可形成室性融合波或心室内分离。
➤基本心律
可为窦性停搏、窦房阻滞、窦性心动过缓、过缓的房性及交界性心律。如为窦性心律，房性心动过速、房扑或房颤，多合并有高度以上房室传导阻滞。
房颤、室性心律（78岁，男性）
房颤、高度房室阻滞、室性早搏、室性心律（81岁男性）
P波消失，代之以房颤波，第3个QRS波群为室性早搏，以后的RR间期匀齐，心室率为35bpm，QRS时限为0.15s，室性心律，提示高度房室阻滞。
4.心电图诊断
➤室性QRS波群连续出现3次或3次以上。
➤心室率20-40bpm。
➤室性QRS波群相同者，为单源性逸搏心律；室性QRS波形呈两种以上固定形态者，为多源室性心律。
5.临床意义
室性心律见于器质性心脏病者。与交界性心律相比，其自律性极不稳定，易发生停搏，导致心室停搏，是植入起搏器的适应证。
专题报道>>>第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）