2021 USPSTF声明不推荐小剂量阿司匹林用于心血管一级预防，你怎么看？

2021年10月12日，美国预防医学工作组（USPSTF）发布了一项声明草案，对小剂量阿司匹林用于心血管疾病（CVD）的一级预防给出了如下推荐：

1.对10年CVD风险≥10%的40-59岁人群，使用阿司匹林的净获益较小，是否启动小剂量阿司匹林用于CVD一级预防应进行个体化决策；有意愿每天服用小剂量阿司匹林且无高出血风险的人更可能获益。（C级推荐）

2.不推荐≥60岁的人群启动小剂量阿司匹林用于CVD一级预防。（D级推荐）

适用人群

本声明适用于年龄≥40岁、无已知心血管疾病（包括心肌梗死或卒中）、无出血高风险（无胃肠道溃疡、近期出血或其他疾病史，未使用增加出血风险的药物）的成年人。

治疗方案的实施

小剂量（≤100 mg/d）和其他剂量（50-500 mg/d）的阿司匹林对预防CVD的益处相近。

USPSTF建议临床医生将ACC/AHA汇总队列公式模型的风险预测值作为参考，对潜在益处的重视程度高于潜在危害的人，可启动小剂量阿司匹林；对潜在危害或对每天服用预防性药物的负担的重视程度高于潜在的益处的人，可不使用阿司匹林。

出血风险随着年龄的增长而增加，故使用阿司匹林的净收益会随着年龄的增长而减小，模型数据表明，考虑在75岁左右停止使用阿司匹林可能是合理的。

获益与出血风险的评估

为了对2016年版声明进行更新，USPSTF对阿司匹林降低无CVD病史者的心血管事件、心血管死亡和全因死亡风险的有效性，以及与使用阿司匹林相关的出血风险进行了系统回顾。

1. 使用阿司匹林的获益

USPSTF发现有13项随机临床试验（RCTs）报告了使用阿司匹林作为CVD的一级预防的获益。受试者总数为161,680人，大多数试验使用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）或隔天使用阿司匹林。证据显示，使用阿司匹林进行CVD的一级预防与心肌梗死和卒中的风险降低有关，但与心血管死亡率或全因死亡率无关。

对11项试验（n=134,470）的荟萃分析表明，使用小剂量阿司匹林与非致命性心肌梗死风险在统计学意义上的显著降低有关（Peto OR，0.88[95%CI，0.80-0.96]）。对5项试验（n=54,947）的荟萃分析表明，使用小剂量阿司匹林与非致命性缺血性卒中风险在统计学意义上的显著降低有关（Peto OR，0.88[95% CI，0.78-1.00]；p<0.05）。此外，在3.6-10.1年的随访期间，小剂量阿司匹林对致命性心肌梗死、致命性卒中、心血管死亡或全因死亡没有统计学意义上的显著影响。

新的数据显示，近22000名＜50岁和37000名≥70岁的受试者被纳入了CVD预防试验中。大多数有年龄亚组分析的试验未发现阿司匹林在不同年龄段对CVD结局的影响有统计学上的显著差异。因此，USPSTF认为，阿司匹林对CVD结局有利的证据对所有群体都是充分的，包括40-49岁和≥70岁的成年人。

2. 使用阿司匹林的出血风险

USPSTF回顾了在CVD一级预防人群中报告了阿司匹林出血风险的14项RCTs。对10项试验（n=119,130）的荟萃分析显示，使用阿司匹林与胃肠道大出血增加58%有关（Peto OR, 1.58 [95% CI, 1.38- 1.80]）。对11项试验（N=134,470）的荟萃分析显示，与对照组相比，阿司匹林组的颅内出血风险增加（Peto OR, 1.31 [95% CI, 1.11 - 1.54]）。

由于致命性胃肠道出血事件的数量较少，且各试验的报告不一致，因此不确定使用阿司匹林是否增加致命性胃肠道出血的风险。

3. 净获益的估计

USPSTF使用了一个微观模拟模型来估计使用小剂量阿司匹林的净获益大小。模型结果按年龄、开始使用阿司匹林的年龄段（40-49岁、50-59岁、60-69岁和70-79岁）、性别和基线时10年CVD风险水平（5%-20%）进行分层。模型的主要结果是质量调整后的净生命年和因使用阿司匹林而获得或丧失的生命年。

模型数据表明，40-59岁、10年CVD风险≥10%人群使用阿司匹林，通常在质量调整后的生命年和获得的生命年方面有一定的净获益。在60-69岁的人群中开始使用阿司匹林，根据CVD风险水平，所获的质量调整寿命年数从较小的负值到较小的正值不等，一般为负值。在70-79岁的人群中，开始使用阿司匹林会导致质量调整后的生命年和所有CVD风险水平模型生命年的损失。因此，USPSTF认为，在40-59岁、10年CVD风险为10%或更高的人群中，使用阿司匹林的净获益很小，而在≥60岁的人群中开始使用阿司匹林没有净获益。

当研究持续使用阿司匹林直到65、70、75、80或85岁停止使用的终生净获益时，模型数据表明，一般而言在75-80岁以后继续使用阿司匹林的终生净获益增量很小。

争议与讨论

近日，一些媒体广泛报道了USPSTF对阿司匹林用于心血管一级预防的新声明草案，然而大众媒体报道中的一些描述可能对患者产生误导，特别是对于处于风险中的人群，停用阿司匹林可能带来意想不到的后果。例如，有媒体报道，根据美国一个专家小组的新指南草案，医生不应该再常规地让大多数有心脏病高风险的患者每天服用低剂量阿司匹林。

美国临床心脏病专家Melissa Walton-Shirley博士认为，USPSTF新版草案提供的信息不足，需引起警惕。一些心血管风险较高的患者可通过每天服用小剂量阿司匹林减少心肌梗死的风险，这部分患者若自行停止使用阿司匹林，可能产生不利影响。在考虑是否使用阿司匹林前，需考虑的一点还包括冠状动脉钙化（CAC）积分。2020年10月，DALLAS心脏研究中的一项分析显示，与没有冠状动脉钙化的人相比，CAC积分＞100的人有较高的出血和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的累积发生率。在对临床风险因素进行调整后，CAC和出血之间的关系减弱，不再具有统计学意义，而CAC和ASCVD之间的关系仍然存在。

德克萨斯大学西南医学中心的Amit Khera博士强调，美国心脏病学会/美国心脏协会的预防指南和USPSTF的声明都表示，对于心血管事件风险较高的患者，仍然可以考虑使用阿司匹林，阿司匹林的使用不应该一刀切。USPSTF的声明应该指出：当CT冠状动脉钙化积分较高且出血风险较低时，即使患者无心脏事件史，仍应该使用阿司匹林作为预防性治疗。此外，USPSTF的声明至少应该建议患者在停用阿司匹林前咨询医生的意见。我们希望患者和大众获得正确、全面的信息。

资料来源：

1. USPSTF draft recommendation, Aspirin use to prevent cardiovascular disease:preventive medication. US preventive service stask force. October 12, 2021.

2. Melissa Walton-Shirley. USPSTF Statement on Aspirin: Poor Messaging at Best. Medscape. October 19, 2021.