射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF），如何用药？

2016年，欧洲心脏学会（ESC）将左心室射血分数（LVEF）为40%-50%的心衰患者定义为射血分数中间值的心力衰竭（Heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）。今年8月底，ESC更新急慢性心衰诊疗指南，心力衰竭患者根据LVEF进行分类，LVEF在41%-49%被定义为射血分数轻度降低的心力衰竭（Heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）。

HFmrEF概述

HFmrEF是指射血分数（EF）在41%–49%的心衰，其诊断需要心衰的症状和/或体征。不同类别（根据LVEF）的心衰患者的临床特征、危险因素、心脏重构形式和预后存在着较多的重叠。通常，HFmrEF与HFrEF的特征更为相似，更常见于男性，患者更年轻，合并冠状动脉疾病比例更高（50%-60%），而房颤和非心脏合并症比例更低。在预后方面，HFmrEF门诊患者的死亡率低于HFrEF患者，更类似于HFpEF患者。HFmrEF患者可能包括LVEF从≤40%改善或从≥50%下降的患者。

图1 心力衰竭的诊断流程

备注： HFmrEF=射血分数轻度降低的心力衰竭; HFpEF=射血分数保留的心力衰竭; HFrEF=射血分数降低的心力衰竭; LVEF=左心室射血分数。

HFmrEF的治疗

与其他类型的心衰一样，HFmrEF患者应使用利尿剂来控制充血。

表1 NYHA II-IV级的HFmrEF患者应考虑的药物治疗

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

目前缺乏针对HFmrEF患者使用ACEI的特定试验。很多HFmrEF患者合并冠状动脉疾病、高血压或心梗后左室收缩功能障碍，因此已经接受了ACEI类药物治疗。2021ESC急慢性心衰指南中指出，HFmrEF患者可以考虑使用ACEI类药物。

2.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

目前缺乏针对HFmrEF患者使用ARB的特定试验。一些HFmrEF患者可能因为其他心血管适应证在使用ARB类药物。因此，HFmrEF患者可以考虑使用ARB类药物。

3.β受体阻滞剂

目前缺乏针对HFmrEF患者使用β受体阻滞剂的特定试验。一项对β受体阻滞剂具有里程碑意义试验的IPD荟萃分析表明，对于窦性心律的HFrEF和HFmrEF患者，心血管死亡和全因死亡率有类似的降低。许多HFmrEF患者可能合并其他心血管疾病，例如房颤或心绞痛，正在使用β受体阻滞剂。指南认为，HFmrEF患者可以考虑使用β受体阻滞剂治疗。

4.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

目前缺乏针对HFmrEF患者使用MRA的特定试验。TOPCAT试验对LVEF≥45%患者的回顾性分析中，螺内酯减少了LVEF<55%患者的心衰住院，心血管死亡也有类似趋势。HFmrEF患者可以考虑使用MRA治疗。

5.血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

目前缺乏针对HFmrEF患者使用ARNI的特定试验。PARADIGM-HF和PARAGON-HF试验汇总分析表明，与其他RAAS阻滞剂相比，沙库巴曲缬沙坦可降低HFmrEF患者的心衰住院率。HFmrEF患者可以考虑用ARNI治疗。

6.器械治疗

关于HFmrEF患者进行CRT或ICD治疗，尚缺乏足够的证据。

文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.