2021-10-25 09:38:58来源：医脉通阅读：16次
二叶式主动脉瓣（BAV）狭窄是最常见的
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）对严重主动脉瓣狭窄的治疗效果与手术相当，但BAV患者的二尖瓣解剖特点对施行TAVR造成了困难，因此早期指南将BAV作为TAVR的相对禁忌。目前，关于BAV结构背景下TAVR的观察数据有限。在以下这项系统回顾和荟萃分析中，研究者对TAVR在BAV与三叶式主动脉瓣（TAV）患者中的可行性、安全性和临床结局进行了比较。
研究方法
1.研究筛选
两位研究者在PubMed、Embase、BioMed Central、Google Scholar和the Cochrane Central Register of Controlled Trials上检索了2000年1月1日至2020年4月1日期间发表的研究并进行筛选，纳入了接受TAVR的BAV或TAV成年患者的17项临床研究。
2.纳入标准
纳入荟萃分析的研究符合以下标准：1）报告了接受TAVR的BAV和TAV患者的结果；2）至少报告了一个主要终点（生存率、设备成功率）。
3. 研究终点
主要终点包括1年生存率、设备成功率。次要终点包括：1）围术期并发症，定义为主要血管并发症、
研究结果
1.系统回顾
本综述共纳入了17项研究，共181,433名患者接受了TAVR治疗，其中174,764名患者（99.73%）为TAV，6,669名患者（0.27%）为BAV。所有研究都是干预性研究，并明确报告了随访时间（从30天到2年不等），总体偏倚风险中等。仅6项研究报告了匹配患者的情况，共有7071名受试者接受了TAVR（包括3434名BAV患者和3637名TAV患者）。患者接受了不同设备的治疗，包括老一代和新一代的自膨胀瓣膜和球囊扩张瓣膜。在未匹配的队列中，BAV患者更年轻（76.1岁 vs 80.3岁；P<0.0001），左心室射血分数更低（52.7% vs 55.5%；P=0.030），NYHA分级为III级或IV级的患者比例更高（78% vs 65%；P=0.020），接受新一代设备治疗的患者比例更高（46% vs 27%; P=0.03）。
2. 主要终点：1年死亡率和设备成功率
主要分析显示，BAV和TAV患者的1年死亡率（RR：1.10； 95%CI：0.84-1.45；P=0.45）和设备成功率相似（RR：1.01； 95%CI：0.98-1.03； P=0.53）。在对匹配患者的二次分析中，BAV和TAV患者的1年死亡率（RR：0.91；95%CI：0.77-1.06； P =0.23）和设备成功率也是相似的（RR：0.96； 95%CI：0.91-1.01； P =0.22）。亚组分析显示，设备和瓣膜类型都不影响设备成功率。在使用新一代设备治疗的BAV受试者中，观察到了不显著的1年全因死亡率较低的趋势（RR：0.84； 95%CI：0.70-1.0； P=0.05）。
3. 次要终点：围术期并发症和PVL
主要分析显示，BAV患者的围术期并发症风险较高（RR：1.12； 95%CI：0.99-1.27； P =0.07），但匹配患者的二次分析没有观察到这一趋势（RR：1.00； 95%CI：0.81-1.24；P=0.99）。在主要分析中，BAV患者的中重度PVL的发生率明显较高（RR：1.42；95%CI：1.29-1.58；P＜0.0001），而在匹配患者中也是如此（RR：1.53；95%CI：1.17-2.03；P＜0.002）。与TAV患者相比，BAV患者的卒中或TIA（P =0.015）、瓣环破裂（P =0.014）的发生率较高，在匹配患者中，差异有统计学意义。BAV患者的个别并发症发生率较高，如需要二次植入瓣膜（P =0.007）和转为手术治疗（P =0.018）。
4.亚组分析和Meta回归分析
亚组分析表明，当使用新一代设备和球囊扩张式瓣膜时，BAV患者的围手术期并发症风险比明显升高。此外，当使用自膨胀式瓣膜时，BAV与中重度PVL的发生率增加有关，但与设备的世代无关。使用球囊扩张式瓣膜的BAV和TAV患者的中重度PVL发生率相似（RR：1.11；95%CI：0.62-1.97；P=0.72）。
Meta回归分析显示，随访时间和基线参数（包括胸外科医师协会评分、年龄、左心室射血分数和NYHA分级）都对主要终点无显著影响。
讨论
本项对181,433名接受TAVR的受试者进行的大型荟萃分析的主要结果如下：1）在BAV或TAV患者中进行TAVR后，总体设备成功率和1年死亡率相当；2）与TAV患者相比，BAV患者TAVR术后有较高的中重度PVL率，但这种差异在使用球囊扩张式瓣膜时减小；3）在匹配患者中，BAV和TAV的围术期并发症发生率相似；4）植入新一代瓣膜和球囊扩张式瓣膜时，围术期并发症的发生率较高；然而，使用球囊扩张式瓣膜可以减轻中重度PVL的风险，与TAV患者相比，BAV患者植入自扩张瓣膜的中重度PVL风险更高。
综上所述，TAVR可以安全地用于部分BAV患者，并可获得较好的长期生存，但较高的围手术期并发症和个别并发症的发生率，如脑缺血事件和瓣环破裂，则需要临床专家的及时处理。
结论
在纳入181,433名受试者的大型荟萃分析中，与TAV患者相比，BAV患者的TAVR术后1年生存率和设备成功率相似。然而，在BAV组观察到的中重度PVL、瓣环破裂和脑缺血事件的发生率较高。研究结果表明，需要进一步开展随机临床试验，以确定在治疗二叶式主动脉瓣结构的患者时，经皮的介入治疗策略是否比手术更可取。
文献来源：Montalto C, Sticchi A, Crimi G, et al. Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Versus Tricuspid Anatomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Oct 11; 14(19): 2144-2155.doi: 10.1016/j.jcin.2021.07.052. PMID: 34620393.