急性心力衰竭的诊断和管理流程：图说指南

急性心力衰竭是65岁以上患者住院的主要原因之一，院内死亡率为4%-10%，出院后1年死亡率可达25%-30%。急性心衰可能是心力衰竭的首发表现，更常见于慢性心衰的急性失代偿。急性心衰患者需要紧急评估，随后开始或加强治疗，包括静脉用药。

诊断流程

图1 新发急性心衰的诊断检查

a 初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素（TSH）、肝功能检查，怀疑肺栓塞或感染时检测D-二聚体和降钙素原，呼吸窘迫时进行动脉血气分析，低灌注时检测乳酸水平。

b 特定评估包括冠状动脉造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）

c 急性心衰的诊断Rule-in值为：<55岁，>450 pg/mL；55-75岁，>900 pg/mL；>75岁，>1800 pg/mL。

除了临床症状和体征，心电图和超声心动图等检查是必要的。如果诊断不确定，可即时检测BNP、NT-proBNP或MR-proANP。急性心衰的临界值是BNP<100 pg/mL、NT-proBNP<300 pg/mL、MR-proANP<120 pg/mL。需注意，利钠肽水平升高与多种心脏和非心脏疾病相关，肥胖、房颤、肾功能减退等均可能影响利钠肽水平。

胸片、肺部超声检查可用于确诊急性心衰，尤其是在无法检测BNP或NT-proBNP时。

表1 急性心力衰竭患者的诊断检查

备注：ACS = 急性冠脉综合征；AHF =急性心力衰竭；ECG = 心电图；LUS =肺部超声；BNP = B型利钠肽；MR-proANP = 中段心房利钠肽原；NT-proBNP = N末端B型利钠肽原；TSH =促甲状腺激素。a根据临床情况；b可根据临床情况考虑持续心电图监测。

甲亢和甲减都可能导致急性心衰，因此新诊断患者应检测促甲状腺素（TSH）。当需要精确测量O₂和CO₂分压时，即有呼吸窘迫的患者，应进行动脉血气分析。心源性休克患者应检测乳酸和pH值。当怀疑有急性肺栓塞时，应检测D-二聚体。降钙素原可用于肺炎诊断，当血浆水平>0.2 μg/L时，可能需要抗生素治疗。急性心衰患者首次就诊时应常规测量脉搏血氧饱和度，并且可能需要在最初几小时或几天内进行持续监测。

临床表现

急性心衰患者的临床表现与充血和外周灌注状态有关，需根据症状确定分型，给予不同的治疗。

表2 急性心力衰竭的临床表现

备注：LVEDP =左心室舒张末压；MCS =机械循环支持；PCWP = 肺毛细血管楔压；RV = 右心室；RVEDP =右室舒张末压；RRT = 肾脏替代疗法；SBP =收缩压。a.心输出量低可能是正常的；b.极少情况下可能表现为湿冷，需要正性肌力药和/或血管加压药。

急性失代偿性心力衰竭

急性失代偿性心力衰竭（ADHF）是急性心衰最常见的形式，占50%-70%。ADHF可能伴右室功能障碍，与急性肺水肿相比起病更渐进，主要表现为全身充血、液体潴留。治疗需缓解充血，在极少数情况下需纠正低灌注。

图2 急性失代偿性心力衰竭的管理

备注：MCS=机械循环支持。a 无论灌注状态如何，建议使用足够的利尿剂剂量以缓解充血并密切监测利尿情况。Y，是；N，否。

急性肺水肿

急性肺水肿与肺淤血有关。临床表现包括呼吸困难伴端坐呼吸，呼吸衰竭（低氧血症-高碳酸血症）、呼吸急促、>25次/分、呼吸功增加。治疗首先应开始吸氧，可选择持续气道正压通气、无创正压通气和/或高流量鼻管给养。应静脉使用利尿剂。如果收缩压高，可给予血管扩张剂，以降低左心室后负荷。

在少数晚期心衰病例中，急性肺水肿可能与低心输出量有关，在这种情况下，需要使用正性肌力药、血管加压药和/或MCS来恢复器官灌注。

图3 肺水肿的管理

备注：MCS = 机械循环支持；RRT = 肾脏替代治疗；SBP = 收缩压。

孤立性右心室衰竭

右心室衰竭与右室和心房压力增加以及全身充血有关。右室衰竭也可能影响左室充盈，并最终影响整个心输出量。

利尿剂通常是治疗静脉充血的首选药物。去甲肾上腺素和/或正性肌力药适用于低心输出量和血流动力学不稳定的情况。首选降低心脏充盈压的正性肌力药物，即左西孟旦、III型磷酸二酯酶抑制剂。由于正性肌力药物可能会加重低血压，如果需要可以与去甲肾上腺素联用。

图4 右心室衰竭的处理

备注：ACS = 急性冠脉综合征；RV =右心室；RVAD = 右心室辅助装置。a在无低血压的情况下，可单独使用正性肌力药改善低灌注。

心源性休克

临床表现为灌注不足，例如四肢冷汗、少尿、精神不清、头晕、脉压缩小。此外，组织缺氧和细胞代谢改变导致器官功能障碍还会引起一系列生化指标改变。

应尽早开始处理。早期识别和治疗潜在原因，血流动力学和器官功能障碍的管理是关键。值得注意的是，低灌注并不总是伴随着低血压，因为可以通过代偿性血管收缩（±升压药物）来维持血压，尽管代价是组织灌注和氧合受损。

图5 心源性休克的处理

备注：ACS=急性冠脉综合征；BTT=移植桥接；MCS=机械循环支持；PCI=经皮冠状动脉介入治疗。a. 急性冠脉综合征-PCI治疗，心包填塞-心包穿刺术，乳头肌破裂-二尖瓣手术。在室间隔破裂的情况下，应考虑将MCS作为移植桥接。b. 其他原因包括急性瓣膜关闭不全、肺栓塞、感染、急性心肌炎、心律失常。

文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.