晚期心力衰竭的流行病学和结局：一项基于人群的研究

心力衰竭正影响着许多患者，而其中一些将进展为晚期心衰。晚期心衰的特点是轻微活动或休息时出现心衰的严重体征或症状，对指南指导的药物治疗不耐受，或者尽管接受了最大程度的药物治疗但仍出现难治性症状，伴或不伴反复住院治疗。虽然部分晚期心衰患者可接受心脏移植、左心室辅助装置（LVADs），以减轻症状负担和延长生存期，但总体而言，晚期心衰的预后极差。

由于缺乏明确的诊断标准，晚期心衰的患病率和人群特征尚不明确。2021年5月发表在JACC上的一项研究采用了2018年欧洲心脏病学会（ESC）的晚期心衰标准，对美国明尼苏达州奥姆斯特郡2007-2017年所有的心衰患者进行了研究，报告了社区内晚期心衰患者的特征和临床结局。  

研究方法

这是一项基于人群的队列研究，纳入2007-2017年明尼苏达州奥姆斯特郡所有患有和不患心衰的成人。

研究使用ESC的晚期心衰定义标准：1）充血、低输出量或恶性心律失常发作；2）严重心功能障碍的证据，包括严重降低的EF值，孤立的右心室衰竭，无法手术的严重瓣膜性心脏病，无法手术的严重先天性心脏病，严重的舒张功能障碍或左心室结构异常；3）严重的运动障碍；4）严重和持续的心衰症状。

研究者从电子病历中获取患者特征。根据晚期心衰的EF值，患者被分为HFrEF（EF<40%）、HFmrEF（EF 40%-49%）和HFpEF（EF＞50%）。

基线特征采用均数±标准差（SD）、中位数（四分位数间距）和N（%）进行统计。连续变量采用方差分析，二元变量采用卡方检验，以比较不同EF亚组之间的差异。使用Cox比例风险模型分析不同EF亚组晚期心衰诊断后的生存率。

研究结果

研究期间纳入的6,836名成人心衰患者中，936人（13.7%）为晚期心衰患者。在所有心衰患者中，晚期心衰的年患病率（晚期心衰患者的比例）在4.6%-6.7%（中位数5.3%）。社区男性（P = 0.034）和女性（P < 0.001）的晚期心衰比例随着时间的推移而增加，男性的年龄调整晚期心衰年患病率高于女性。研究发现，70岁年龄组晚期心衰的患病率每年增加9%（RR：1.09；95%CI：1.07-1.11）；80岁年龄组晚期心衰的患病率每年增加8%（RR：1.08；95%CI：1.06-1.09）。  

1.晚期心衰患者特征

晚期心衰患者的平均年龄为77岁，55.5%是男性，合并症常见。在晚期心衰诊断时，396名（42.3%）患者为HFrEF，134名（14.3%）为HFmrEF，406名（43.4%）为HFpEF。

与晚期HFpEF患者相比，晚期HFrEF患者较年轻（平均年龄：73.9岁 vs 78.6岁），男性占比较大（72.2% vs 38.4%），肥胖患者较少（39.0% vs 47.3%），伴冠状动脉疾病者较多（77.8% vs 59.9%），伴慢性阻塞性肺病者较少（50.3% vs 66.0%）。HFmrEF组是最年老的亚组（平均年龄80.4岁），各种血管疾病的患病率最高。此外，3个EF亚组都有大约1/4的患者肾功能严重下降（eGFR<30 mL/min）。  

2.晚期心衰的超声心动图数据

与其他两种EF亚型相比，中重度右心室功能障碍在晚期HFrEF中更为常见。约1/4的患者至少有中度二尖瓣反流（26.0%），近1/2的患者至少有中度三尖瓣反流（41.2%）。与HFmrEF（23.1%）和HFpEF（19.0%）相比，显著的二尖瓣反流在晚期HFrEF中更常见（34.1%）。

3.LVAD和心脏移植

共有31名（3.3%）患者接受了LVAD治疗，平均年龄为53.4±16.7岁，24人（77.4%）为男性。共27名（2.9%）患者进行了心脏移植，平均年龄为47.2±15.2岁，25人（92.6%）为男性。  

4.晚期心衰诊断后的生存率

除外接受心脏移植或LVAD的患者，86%的晚期心衰患者在随访期间死亡。符合所有ESC晚期心衰标准的患者死亡率非常高（1年死亡率：49.9%；95%CI：46.5-53.0）。

若优化治疗方案对晚期心衰患者无效，则患者的死亡率将明显升高。使用Kaplan-Meier法进行估计，从诊断晚期心衰到死亡的中位（四分位数间距）时间为12.2个月（3.7-29.9个月）。晚期HFrEF的中位生存期为12.0个月（3.5-31.4个月），晚期HFmrEF为9.5个月（3.0-24.7个月），晚期HFpEF为13.4个月（3.9-29.7个月）（log-rank检验；P = 0.34）。在不同的EF值亚组中，生存率没有明显的差异。然而，与晚期HFrEF患者相比，晚期HFpEF患者的心血管死亡风险较低（调整后的HR：0.79；95%CI：0.65-0.97）。  

5.晚期心衰诊断后的住院情况

在诊断为晚期心衰后，共观察到3138例各种原因的住院，其中有1008例（32.1%）的主要诊断为心衰。在晚期心衰诊断后的第一年，平均全因住院率为2.91/人年（95%CI：2.78-3.06）。在根据EF值区分的3个亚组中，全因住院率没有明显差异。  

讨论  

研究发现，虽然晚期HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者在人口统计学特征、合并症、心脏结构和功能特征方面存在关键差异，但各组患者的死亡率和住院风险相似；1/2的晚期心衰患者在1年内死亡，只有约1/4的患者生存期超过2年；患者通常每年需要多次入院，约1/3的住院是由心衰所致。既往有关晚期心衰治疗的研究主要集中于HFrEF人群，而本研究发现晚期HFpEF（占43%）和晚期HFrEF（占42%）一样常见，因此有必要对针对这部分患者的有效疗法行进一步研究。以上结果证实，需要进一步优化算法来识别晚期心衰患者，在疾病早期优化治疗方案以防止心衰的发展，从而改善预后。 

结论  

研究提供了关于晚期心衰患者的流行病学和临床结局的基本知识，还描述了各EF值亚组之间的差异。研究结果表明，晚期心衰不仅常见于HFrEF患者，还常见于HFmrEF和HFpEF的患者，并且与预后不良有关（无论EF值如何）。目前，还需要进一步研究以优化晚期心衰的诊断和治疗，通过早期治疗来改善患者症状并延长生存期。  

文献来源：Dunlay SM, Roger VL, Killian JM, et al. Advanced Heart Failure Epidemiology and Outcomes: A Population-Based Study. JACC Heart Fail. 2021 Oct; 9(10): 722-732. doi:10.1016/j.jchf.2021.05.009. Epub 2021 Aug 11. PMID: 34391736; PMCID: PMC8487916.