刘艳芳：卒中抗凝指南盘点丨CSA & TISC 2021

在2021年中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA & TISC 2021）的“抗凝论坛”的分论坛上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的刘艳芳教授就“卒中抗凝指南”主题进行了精彩的主题报告。

我国合并比例呈增长趋势

目前缺血性卒中患者合并、、高脂血症及房颤（AF）的比例均呈增长趋势。1999年~2014年的15年间，中国房颤相关缺血性卒中发病率增长了至少2.5倍。

一项国内前瞻性研究，纳入2008年1月至2013年12月间1070例老年急性缺血性卒中患者（≥75岁；AF占16.1%，n=172），记录AF和非AF患者卒中类型、严重程度、风险因素和卒中后3和12个月结果（死亡率、致残率、复发率），比较AF和非AF患者卒中后临床结果的差异，结果提示缺血性卒中合并房颤致残率、复发率、致死率高。

我国卒中合并房颤患者近年来明显增加，且2020 ESC指南强调，房颤患者的综合管理需要神经科等多学科的参与。因此对于卒中合并房颤患者的二级预防至关重要。

卒中合并房颤患者二级预防应该选择什么方案？

2021 AHA/ASA卒中/短暂性缺血发作（TIA）患者卒中预防指南推荐，大部分患者进行抗栓治疗：

➤ 若无禁忌症，几乎所有患者均建议进行抗栓治疗，包括抗血小板治疗与抗凝治疗；

➤ 房颤仍是缺血性卒中复发的常见和高危因素。若患者无禁忌症，建议进行抗凝治疗。

国内外指南一致推荐，卒中合并房颤患者需要给予抗凝进行二级预防。其中卒中合并房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥2，应接受长期抗凝治疗。

一项前瞻性注册研究，纳入2162例急性缺血性卒中合并房颤患者，出院时8.0%未抗栓治疗，21.6%单纯抗血小板，39.3%单纯口服抗凝，31.1%抗凝+抗血小板治疗，主要复合终点为死亡、缺血性卒中复发入院、或大出血。结果显示，相比口服抗凝单药治疗，未抗栓治疗主要终点事件风险增加51%；单纯抗血小板治疗主要终点事件风险增加31%；联合抗血小板治疗有降低主要终点事件风险的趋势。国内外指南不推荐抗血小板治疗用于房颤卒中预防。

抗凝治疗应该何时启动？

一项英国卒中医师在线调查，纳入121名医生，旨在了解目前医生对于卒中合并房颤患者何时开始抗凝治疗。结果显示大多数医生不知何时启动抗凝。且抗凝启动需权衡卒中复发与出血风险。

RAF研究全面探讨急性卒中合并房颤患者抗凝治疗的启动时机，主要终点为卒中、TIA、症状性体循环栓塞、症状性和除外脑出血的大出血的复合终点。结果显示卒中后第4-14天启动抗凝治疗显著降低主要终点事件。另一项RAF-NOAC研究结果显示，急性缺血性卒中后14天内启动NOAC，缺血性事件与出血性事件发生风险较低。

SAMURAI-NVAF研究是一项多中心、前瞻性、观察研究，纳入1192例NVAF合并急性缺血性卒中/TIA患者，499例患者卒中发生平均4天启动NOAC治疗，223例患者为早期启动组（≤3天），276例为晚期启动组（≥4天）。相比晚期启动，早期启动患者N评分较低、梗死面积较小。主要结果包括3个月与2年时，卒中或体循环栓塞、大出血、死亡风险。SAMURAI-NVAF亚组研究提示，早期启动（≤3天）NOAC，总体事件发生率较低。

一项发布在今年国际卒中大会上的研究，纳入来自欧洲和日本前瞻性观察性研究中2550例患者的个体数据（中位年龄77岁）。其中， 1362 （53%） 例患者在早期（卒中后≤5天）启动NOAC抗凝， 1188 （47%）例患者较晚启动NOAC抗凝（＞5天）。目前多项评估NOAC启动时机的RCT正在进行中。

2016ESC指南关于缺血性卒中发生后抗凝启动时机，见图1。

 图1

2018EHRA指南关于细化缺血性卒中后启动（重启）抗凝时机，见图2。

图2

2019ESO指南推荐，根据卒中严重程度与梗死面积大小确定抗凝启动时机：

➤ 轻度卒中和梗死面积小（<1.5 cm）的患者：卒中后第3天或第4天启动抗凝治疗

➤ 梗死面积中等的患者：第7天启动抗凝治疗

➤ 梗死面积较大患者：抗凝治疗延迟至卒中后14天

2021 AHA/ASA卒中/短暂性缺血发作（TIA）患者卒中预防指南推荐，不同患者抗凝启动时机的推荐：

➤对于出血转化高风险的卒中患者，可以推迟到发病后14天再启动抗凝治疗，以减少脑出血的风险（推荐级别 2a，证据水平 B）

➤对于TIA合并非瓣膜性房颤患者，立即启动抗凝治疗，以减少卒中复发的风险（推荐级别 2a，证据水平 C）

➤对于多数合并房颤并且出血转化低风险的卒中患者，在发病后2-14天再启动抗凝治疗，以减少卒中复发风险（推荐级别 2b，证据水平 B）

国际指南关于抗凝启动时机的推荐，见图3。

 图3

小结

➤我国缺血性卒中患者合并房颤患者比例高，严重影响预后

➤国内外指南一致推荐抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤患者二级预防的基石

➤房颤患者发生卒中后，根据卒中严重程度与梗死面积大小14天内启动抗凝治疗，发生ICH后2-4周重启抗凝