潘速跃教授专访：重症脑血管病管理要点的探讨丨CSA & TISC 2021

本文作者：医脉通天坛会报道小组

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2021年7月9-11日，中国卒中学会第七届学术年会（CSA & TISC 2021）采用线下+线上的会议形式在北京顺利召开。在会议期间，医脉通就重症脑血管病管理的相关问题，有幸采访了来自南方医科大学南方医院的潘速跃教授。

医脉通：对于脑卒中急性期的患者，维持血容量时要避免使用低渗液体，对此您怎么看？

潘速跃教授：不管是脑卒中，还是有急性脑损害的患者，对颅内压的问题都需要特别关注。因为人脑跟其他的器官不一样，它是一个封闭的腔隙，它的容积是没办法改变的，如果液体进入脑组织增多，就会使脑实质体积增大，进而导致颅压增高，随后就可能会导致大脑灌注压降低。正常情况下，液体从血管内移动到血管外遵循着Starling法则，它跟渗透压、进水压，毛细血管通透性三个因素相关。

首先，维持血容量时要避免使用低渗液体。当血脑屏障正常时，脑血管有自动调节功能，此时脑组织液体的移动主要与渗透压相关。使用低渗溶液，容易导致液体从血管内移动到血管外，脑组织间液增加，引起脑体积增加，进而增加颅高压的风险。对于颅内压增高或处于颅内压力代偿期的患者，用低渗溶液可能会引起颅内压突然升高，一旦突破代偿的临界点，可以导致恶性颅高压增高的恶性循环，因此，我们应该避免这种情况的发生，目前国内外的指南与共识也都非常强调这一点。

其次，维持血容量时要避免使用含糖液体。由于缺血缺氧，脑卒中患者梗死区的葡萄糖代谢属于无氧代谢，会产生乳酸堆积和炎症等，从而加重神经系统损害，所以脑卒中急性期要尽量避免高血糖，并避免血糖波动。如果使用含糖溶液，会导致患者血糖不太容易控制，输液时候血糖也会产生较大波动，这对脑组织修复是不利的。因此，对于脑卒中急性期患者维持血容量，目前的做法很明确，就是使用等渗的晶体溶液治疗即可。

医脉通：对于重症脑血管病患者，选择渗透性治疗的最佳应用时机是什么时候？应用时需要注意什么？

潘速跃教授：渗透性治疗是对症处理，并不是病因处理，它主要是针对颅高压的。目前渗透性治疗降低颅压的效果是非常明确的，《欧洲神经重症监护患者液体治疗共识》中进行的Meta分析显示，无论是甘露醇还是高渗盐溶液，一次使用大约可降低颅内压100mmH2O左右。但是，渗透性治疗能够降颅压并不代表它能减轻脑水肿，这个概念一定要非常清楚。因为它对正常的脑组织有较好的脱水作用，但是对于脑组织病变区域，比如梗死核心区或者严重脑损害区域，由于血脑屏障的严重破坏，该区域血管内外的渗透压差难以形成，所以在病变组织，渗透性治疗反而不能起到很好的脱水效果。

因此，对于渗透性治疗的使用时机，由脑防委主编的《中国重症脑血管病诊治指导规范》建议分为下列三种情况：

（1）一旦发生脑疝，应立刻使用渗透性治疗纠正脑疝；
（2）没有明显颅高压的情况下不建议使用，不建议使用渗透性治疗预防颅高压或治疗脑水肿；
（3）有颅高压时，可以使用，但应根据临床、影像、多模式脑监护和患者病情动态变化进行综合考虑。 一般情况，目前国内外的指南或共识推荐，颅内压大于20或25mmHg时启动渗透性治疗。另外，使用渗透性治疗的同时需考虑下一步的处理措施，比如是否要开颅瓣减压，是否需控制感染和炎症等。

医脉通：应激性溃疡严重时可导致消化道出血、穿孔，使原有疾病加重和恶化，增加病死率。对于重症脑血管病患者，如何预防应激性溃疡呢？

潘速跃教授：重症脑血管病或颅内病变严重时可能会诱发应激性溃疡。应激性溃疡的预防要注意以下三点：第一，随着医疗条件的改善，跟以前相比，目前应激性溃疡的发生率已大大降低，变成一个较少见的现象；第二，应激性溃疡的药物预防需谨慎。多项循证证据显示，抑制胃酸药容易增加脑血管病患者感染（包括胃肠道感染、医院获得性肺炎等）的风险；第三，肠内营养对于预防应激性溃疡具有一定作用。目前不主张肠内营养跟质子泵抑制剂（PPI）或抑酸药物联用。

对于应激性溃疡的预防，建议在有一些危险因素的情况下才使用药物治疗。其中危险因素包括机械通气超过48 小时，凝血功能障碍，昏迷，胃十二指肠溃疡或上消化道出血病史，急性肾功能衰竭或肾替代治疗，急性肝功能衰竭或肝硬化病史，休克，双联抗血小板、抗血小板联合抗凝、抗血小板联合非甾体类消炎药（NSAIDs）或潜血阳性超过3天等。这些时候主张进行药物预防，但在患者已经使用肠内营养，且在肠内营养可以耐受的情况下建议停用或不使用预防药物，以免增加院内感染的风险。

总得来说，对于一个重症脑血管患者来说，应急性溃疡的预防不能成为一种常规的治疗措施，首先要考虑到患者有没有危险因素，其次要考虑到有没有肠内营养的问题，如果使用了肠内营养，不建议与药物预防两个同时联用，以免增加院内感染风险。