图表总结丨8种不同类型头痛的治疗，一篇文章全掌握
2021-03-31 17:46:00来源：医脉通阅读：22次
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
前几天医脉通平台整理了12种较为常见的头痛类型，那么知道了头痛的具体类型，该如何治疗呢？本文介绍了部分常见头痛的管理流程与治疗方案，整理如下。
推荐阅读↓↓↓
1. 偏头痛
偏头痛是一种良性的、反复发作性头痛，每年都会影响着大约15%的女性和6%的男性。偏头痛在一定程度上可以通过一系列非药动学方法来控制。大部分患者受益于诊断明确和避免引起头痛的特殊因素。规律的生活方式、健康的饮食、规律的运动、规律的睡眠，避免过度饮用咖啡因和酒精都是有益的，并且避免压力的急剧变化。
药物治疗主要依赖于一种或多种药物在偏头痛中的有效运用。偏头痛发作的治疗流程可参考下图。
图1 偏头痛发作的治疗流程
表1列出了常用的急性偏头痛治疗药物。曲坦类药物对于大多数偏头痛患者可以有效地终止发作，不过，也有相当一部分患者对此类药物反应缓慢或不佳，而对曲坦类药物并不满意。对于一些患者，添加非甾体抗炎药可能是有效的，此外，多种麦角胺制剂也可用于偏头痛患者，特别是静脉注射双氢麦角胺，是顽固性偏头痛治疗的中流砥柱。
头痛初期应用曲坦类药物可减少头痛复发，预防残疾，并有可能降低中枢神经系统的敏感性。然而，早期服用曲坦可导致药物使用越来越多，并引起药物滥用性头痛，因此在慢性偏头痛患者中存在一定困难。下图或许可以帮助大家选择曲坦类药物。
图2 基于急性发作特点选择曲坦类药物治疗急性偏头痛
2. 紧张性偏头痛
紧张性头痛是非常普遍的，其性质为两侧的持续钝痛。其他症状可能还包括面部、头颈部和肩膀的压痛，眼后方压迫感，以及对光线和声音敏感等。头痛通常持续30分钟到几个小时，严重程度可能会有所不同，但很少会影响正常活动。
大多数偶发性TTH患者不会引起医生的注意，因为头痛次数很少并且可用非处方非甾体抗炎药物 （ NSAIDs ）治疗。对于频繁发作的TTH，NSAIDs也是主要治疗方法，但对于存在频繁和慢性TTH发作的患者可能需要预防性治疗，可能包括药物治疗和非药物治疗。对于TTH的急性治疗，单纯镇痛药和NSAIDs可能就有效。
预防头痛的第一步应该是识别头痛诱因和纠正行为，头痛日记可能有助于这项任务。阿米替林是三环类抗抑郁药（TCAs），作为TTH预防性治疗的证据最多。重要的是要告知患者，这种药物传统上被用作抗抑郁药，但它有独立的疼痛效应，并以不同的剂量用于治疗疼痛。虽然尚未发现SSRIs在预防TTH方面有效，但对于合并抑郁症患者，使用米氮平30 mg /d或文拉法辛150 mg /d来治疗潜在的情绪障碍也可能对TTH很有帮助。一项开放标签研究x显示，每日服用100mg托吡酯预防TTH有效。
除了识别头痛诱发因素外，常见的偶发性和慢性TTH的非药物治疗包括：物理疗法、针灸、肌电图（EMG）生物反馈、肌筋膜触发点集中按摩、肌肉放松疗法、认知行为疗法和正念减压。
推荐阅读↓↓↓
3. 丛集性头痛
国际头痛疾病分类将丛集性头痛定义为严格的单侧头痛，头痛持续15至180分钟，通常局限在眼眶内或眶周，疼痛的同侧伴有至少一种自主神经症状（眼睑水肿、前额和面部出汗等）和/或烦躁不安。
丛集性头痛的治疗通常包括两方面：有效终止正在进行的头痛急性发作，以及通过用药减少攻击次数的预防性治疗。急性发作治疗药物包括曲坦类药物、吸氧、利多卡因，快速起效是急性治疗的重点。维拉帕米是丛集性头痛预防性治疗最常用的药物，锂剂、托吡酯和褪黑素也有不同程度的证据。
推荐阅读↓↓↓
4. 前庭性偏头痛
在一般人群中，前庭性偏头痛（VM）的终生患病率约为1%，年患病率为0.9%。VM是继良性阵发性位置性眩晕（BPPV）之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因，在眩晕疾病谱中约占比10%左右。
前庭性偏头痛急性期治疗的药物主要是曲坦类药物。预防性治疗的主要药物包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪），抗癫痫药物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），β 受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔），抗抑郁药物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等。
推荐阅读↓↓↓
5.药物过度使用性头痛
药物过度使用性头痛（MOH）是指头痛患者在长期过量使用止痛药物后出现频繁发作的头痛。MOH是全球性的健康问题，导致患者严重失能、生活质量受损，部分患者治疗效果差，治疗难度大，复发率高，且治疗费用高昂。
多数头痛患者并未意识到过度服用止痛药物的危害，故应注重患者的健康教育，尤其是针对MOH高危人群，限制止痛药物的使用频率，同时避免使用含巴比妥类和阿片类药物的止痛药。
专家共识认为，撤除过度使用的药物是治疗的关键。撤药治疗打断了过度使用药物的恶性循环，以改善患者慢性头痛的状态，同时使预防治疗变得有效。撤药后，患者可能会出现撤药反应，如撤药性头痛，即头痛在短期内恶化，随后缓解。为了缓解撤药反应，可给予患者过渡治疗，包括补液、止吐等，同时可给予除导致患者MOH以外的其他止痛药，且优先选择长效非甾体类消炎药。
表2 MOH的撤药管理
推荐阅读↓↓↓
6. 新发每日持续头痛
新发每日持续头痛（NDPH）是一种特殊类型的慢性每日头痛，最早由Vanast于1986年描述，他称之为良性每日持续头痛综合征，认为是一种“良性或自限性”头痛。然而其后的研究发现，NDPH可能是最难以治疗的原发性头痛之一。NDPH的发病机制至今尚不明确，可能与持续的中枢神经系统炎症继发的炎性因子刺激相关。其可能继发于感染、生活压力、颅外手术及颈部活动过度等。其中，肿瘤坏死因子TNF-α参与的颅内炎症及免疫活动在NDPH发病中可能发挥重要作用。
目前NDPH缺乏特异性治疗方法。尚无基于临床随机对照试验的NDPH治疗指南，故在治疗NDPH时，大多数医师主要基于自身经验。在临床上，常用治疗偏头痛的药物来治疗——尽管两者并非同一种疾病，且治疗效果也缺乏临床证据。目前临床上治疗NDPH的药物主要为NASIDs、阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、普萘洛尔和托吡酯类等。近年来报道的一些药物和神经阻滞治疗可能成为NDPH治疗的新方向。
推荐阅读↓↓↓
7. 月经期偏头痛
月经期偏头痛的定义为：在月经期开始的-2至+3天出现无先兆偏头痛发作，在3个连续的月经周期中至少有2个周期有发作。
临床上，这种疾病比传统的偏头痛更严重，持续时间更长，也更难治疗，需要医生正确识别。总体来说，月经期偏头痛的治疗方法取决于偏头痛发作频率，对用药的耐受性，以及月经周期的总体可预测性。
对于不频繁的偏头痛，推荐使用顿挫疗法，其中利扎曲坦证据较好；频繁而可预测的月经期偏头痛建议使用夫罗曲坦短期预防；而经期不可预测，需要长期预防性治疗的患者，关于最佳治疗方案的数据仍然缺乏。
图3 月经期偏头痛的管理流程
8. 急诊头痛患者的管理
头痛在急诊科极为常见。在急诊科接诊严重急性头痛的主要诊断陷阱是原发性头痛综合征的误诊，或没能明确继发性头痛的原因。错过正确的原发性头痛诊断，将减少患者获得成功治疗的机会；而忽视继发性头痛的原因，则可能带来灾难性的后果。
令人遗憾的是，急性头痛在急诊科内的治疗效果并不理想。事实上，在急诊科内治疗急性偏头痛（或任何慢性头痛急性发作）的任何方法，都是为了给神经科医师或其他头痛专家的进一步评估和预防性治疗打下基础。下图显示了在急诊科内对急性头痛进行评估和管理的一种模式。
图4 急诊科成人急性头痛的诊治流程
然而，那些正在经历每日头痛或接近每日头痛，以及对多种预防和急性干预无应答的患者，最适合住院治疗。住院头痛患者静脉用药的陷阱和误区较常见，其中包括治疗期间或出院后的精神疾病及内科病发作、治疗期间难以阻止疼痛加重、患者教育不足，以及出院随访较差等。住院患者的详细治疗策略可点击下面的推荐链接进行查看。
推荐阅读↓↓↓
参考文献：
[1] Yamani, N., Olesen, J. New daily persistent headache: a systematicreview on an enigmatic disorder[J]. J Headache Pain ,2019.
[2] 陈灿，赵红如.新发每日持续头痛[J].中国疼痛医学杂志，2016年.
[3] The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition[J]. Cephalalgia 2018.