感觉障碍平面不要只想到脊髓疾病？这些​非脊髓疾病也要想到丨临床必备

作者：相由心生

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躯干出现感觉障碍平面，如果不是脊髓疾病，您能一下想出几种可能性？仅有感觉平面会是吉兰巴雷综合症吗？感觉平面至少还有三种定位的可能：延髓、顶叶、周围神经。本文为您一一叙述~

定位于延髓

例1：58岁的男性患者，突发左侧躯干及腿部麻木感，查体：颅神经正常，左侧躯干T4皮节以下及腿部痛温觉降低了80%。四肢肌力正常。振动觉、位置感觉、两点辨别和图形觉正常。胸椎MRI和体感诱发电位正常^［1］。头MRI如下：

图1 右侧延髓外侧部梗死，躯干T4以下感觉平面

例2：86岁女性患者，右腿麻木。查体：T8以下躯干及腿部痛、温觉减退，肌力正常。脊椎磁共振检查正常^［2］。头MRI如下：

图2  a感觉平面及b、c左侧延髓外侧梗死灶

图3  d左椎动脉局部狭窄；e阴影部分为此例患者梗死区，累及了胸、腰、骶部的痛温觉传导束

延髓外侧小梗死出现感觉平面的报道并不少见。脊髓丘脑侧束传导对侧身体痛温觉，在延髓按一定排列方式走行，外侧部份为骶部传入纤维组成，内侧部份为颈部传入纤维，如果患者的病变很小，局限在延髓外侧部的脊髓丘脑束，影响了骶，腰，胸浅感觉的传入，就会出现躯干感觉平面。

吉兰-巴雷综合症早期表现

GBS早期出现感觉平面可能是个别患者在早期胸腰神经根受累明显，率先出现了躯干感觉平面和下肢感觉障碍。

例1：26岁女性患者，诉醒后双足麻木，2小时后进展到腰部，无其它神经系统症状。患者1周前有上呼吸道感染史。查体：颅神经正常，肌力正常，深反射正常，跖反射屈曲。T7以下躯干前后痛温觉减退，双下肢有斑片样感觉丧失区。振动觉、位置觉、两点辨别觉及皮层感觉完好。化验检查正常。头部CT及颈椎、胸椎磁共振检查无明显异常。5天后患者出现左侧周围性面瘫，双下肢无力，近端重于远端。双侧踝反射消失，膝反射弱，上肢腱反射下降。脑脊液检查轻度淋巴细胞增多，15/mm³，蛋白升高114mg/dL。寡克隆带等相关检查阴性。神经传导检查F波消失，远端潜伏期延长伴传导阻滞和波形离散。诊断吉兰-巴雷综合症，静脉注射免疫球蛋白治疗5日余，效果良好^［3］。

例2：41岁男性，进行性下肢无力及尿潴留3日。就诊前有发热和上呼吸道感染的症状。查体：T6皮节区及以下部位轻触觉和针刺减弱，下肢肌力0级，膝和踝反射消失，无病理反射。膀胱尿潴留。其余查体阴性。患者症状进展出现呼吸衰竭。全脊椎核磁共振检查未见异常，神经传导检查双侧腓总神经F波消失，双侧胫神经H反射消失，诊断GBS。发病后第7天脑脊液检查显示蛋白细胞分离。血浆置换治疗，疗效显著^［4］。   

例3：57岁男性腰椎管狭窄症，术后症状改善。第9天因下肢感觉异常和无力而再次就诊。查体：T12皮节区存在感觉平面，双腿针刺觉下降，左腿近远端肌力为3/4，右腿肌力4/5，四肢反射存在。随后患者腿部无力加重，反射消失。脊椎影像没有发现任何急性变化，神经传导检查显示远端运动潜伏期延长、传导阻滞及腓肠神经豁免，诊断GBS。予以静脉注射免疫球蛋白治疗^［5］。

定位于顶叶皮层

例1：43岁女性，左下肢进行性麻木、刺痛感8小。查体左侧T8以下痛觉过敏，感觉过度。左下肢L2-L5神经分布区皮肤轻触觉、针刺觉、温度觉减退，左侧脚趾位置觉异常，左侧膝踝关节振动觉减退，左下肢腱反射轻度增强。头部MRI发现右侧顶叶轴外占位（脑膜瘤），脊髓未发现病变。脑膜瘤位于中央后回，压迫了中央后回前部和内侧部，这些区域主要代表着下肢及躯干下部感觉区^［6］。

图4  A右顶叶脑膜瘤，B对侧的顶叶感觉区示意图

例2：59岁男性患者，右大腿及臀部感觉减退及刺痛5天。查体：右侧T10以下所有的主要感觉形式，触觉、痛觉、温度觉、振动觉和位置觉明显减弱，右腿近端轻度无力。患者的感觉障碍逐渐向身体上部发展，第二天感觉平面达到T4平面，第三天进展到T4之上，第四天到达颈部（C3），第五天最终延伸到了面部，随后右侧进行性的肢体和面部瘫痪。头部磁共振检查显示累及中央后回病灶，细菌培养证实为肺炎克雷伯氏菌引起的脑脓肿^［7］。

图5  T1增强显示累及左顶叶中央后回的病灶，病理证实为脑脓肿

糖尿病躯干神经病

例1：71岁男性，糖尿病史，口服降血糖药物。左胸上部疼痛，呈针刺、刀割样感，触摸时加重。之后背部出现压痛。查体：左侧T4-T6感觉过敏，T3-T8冷、热及针刺觉下降。手指和脚趾振动觉阈值明显增加。胸椎MRI检查正常。神经传导检查显示感觉性多发性神经病，皮肤活检显示表皮和真皮神经纤维显著减少^［8］。

例2：58岁男性，左腰部疼痛感，疼痛快速进展累及上胸部，呈针刺、刀割样。五个月后患者诊断为糖尿病，开始口服降血糖药物，之后右侧出现同样症状。查体：左侧T3-T6及右侧的T3-T8支配区皮肤冷热觉和针刺觉减退。足趾振动觉阈值略有增加。神经传导检查显示轻度感觉性多发性神经病^［8］。

糖尿病躯干神经病也称糖尿病胸腹神经病，可急性发病，通常累及胸部中下段，出现单侧或双侧节段性分布的感觉障碍和疼痛，多伴其它形式和部位的糖尿病性神经病。当合并糖尿病的下肢周围神经病时，有可能表现更貌似脊髓病。

小结

内科医生通常把躯干感觉平面首先考虑定位于脊髓病变，但要注意顶叶、延髓、GBS及糖尿病躯干神经病等，也可以产生感觉平面症状，了解它们有助于我们进行快速鉴别诊断。

参考文献：

［1］Song I U, Kim J S, Lee D G, et al. Pure sensory deficit at the t4 sensory level as an isolated manifestation of lateral medullary infarction[J]. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea), 2007, 3(2): 112.  DOI：10.3988/jcn.2007.3.2.112.

［2］Kon T, Nishijima H, Haga R, et al. Lateral medullary infarction masquerading as involvement of spinal cord[J]. Neurological Sciences, 2015, 36(10): 1937.  DOI：10.1007/s10072-015-2286-y.

［3］ Alfahad TB, Kelly JJ. Pure T7 sensory level as an isolated manifestation of Guillain–Barré syndrome[J]. Journal of clinical neuromuscular disease, 2014, 15(3): 102-104.  DOI: 10.1097/cnd.0000000000000017.

［4］Khoo C S, Ali A H, Remli R, et al. A case of Guillain-Barré syndrome (GBS) presenting with acute urinary retention and T6 sensory level[J]. Clinical Medicine, 2018, 18(4): 308-310.  DOI：10.7861/clinmedicine.18-4-308.

［5］MJCMA M, Jami H, Chadi A. Atypical post-surgical guillain-barré with a fluctuating thoracic sensory level[J]. MOJ Surg, 2017, 4(2): 35-36. DOI: 10.15406/mojs.2017.04.00064.

［6］Capasso M, Manzoli C, Ciccocioppo F, et al. A misleading sensory level[J]. Journal of neurology, 2009, 256(10): 1769-1770.  DOI 10.1007/s00415-009-5199-y.

［7］Song Y M, Kim J I, Lee G H, et al. Teaching NeuroImage: Sensory level in parietal lobe lesion[J]. Neurology, 2007, 68(24): E38-E39. 10.1212/01.wnl.0000264934.56336.ae

［8］Lauria G, McArthur J C, Hauer P E, et al. Neuropathological alterations in diabetic truncal neuropathy: evaluation by skin biopsy[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1998, 65(5): 762-766.  DOI：10.1136/jnnp.65.5.762