丘脑解剖与血供的彩色图谱来了，神经科医生得人手一份！

作者：倒影无痕

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丘脑是传入和传出神经元的最终传递部位（图1），任何一个核团供血不足都可能导致特定区域的梗死和功能丧失。本综述重点介绍了丘脑解剖、血供分区以及损伤障碍的病理学基础。

图1 左侧丘脑（左图）和丘脑主核横截面示意图（右图）。

A：前；LD：背外侧；LG：外侧膝状体；LP：后外侧；MD：背内侧；MG：内侧膝状体；Pul：前内侧；VA：腹前侧；VL：前外侧；VPL：腹后外侧；VPM：腹后内侧。

丘脑的解剖与功能

丘脑长3×1.5厘米，构成间脑的大部分，可细分为3个主要核区：前核、外侧核和内侧核，以及附着于后部的丘脑枕核。内髓板由上述主要核区之间较小的板内核群组成，而外髓板为围绕每侧丘脑和网状核的白质组织。这些核区内的功能核群包括网状核、板内核、结合核、特异感觉核、效应核和边缘核。

网状核环绕背侧丘脑的背侧和外侧，形成网状结构，接收脑干网状结构的传入信号，并向其他丘脑核传递信息，而其他大部分丘脑核则投射到大脑皮层。板内核分布在内髓板，主要与视觉通路、觉醒、注意力、记忆、意识和伤害感受有关。结合核，如丘脑枕核，连接顶叶和枕叶区域，与认知功能有关。特异性感觉核分布于整个丘脑，传递听觉、视觉、体感、味觉和前庭信息。效应核协助运动功能和语言，而边缘核则与感情、情绪和欲望有关。由于这些不同的核团分布在丘脑的不同解剖区域，特定区域受损会产生不同的症状效应。

丘脑动脉血供

丘脑内侧、外侧和后部主要由大脑后动脉和后交通动脉的分支供应（图2）。这些动脉的分支包括丘脑结节动脉、下外侧动脉、旁正中动脉和脉络膜后动脉，以及较少见的Percheron动脉（图3）。这些动脉形成4个特异的（前区、下外侧区、旁正中区、后区）和3个变异（前正中区、中央区、后下外侧区）血管区域（表1）。

图2 右侧丘脑横截面（左图），显示丘脑主要核团和这些区域的主要供应动脉（右图）。

PCom：后交通动脉；P1：大脑后动脉第一段；P2：大脑后动脉第二段；CM：中央正中；DM：背内侧核；Mtt：内侧乳头丘脑束；Pt：颞旁核；Pul：丘脑枕核；VA：腹前；VL：前外侧；VPL：腹后外侧；VPM：腹后内侧。

图3 右侧大脑后动脉P1段的Perceron动脉（箭头）的前视图。

表1 4个标准和3个变异血管区域的供应动脉、丘脑区域和损伤表现

前区

丘脑结节动脉（图4）也被称为丘脑前穿通动脉、极动脉，供应丘脑前区。脉络膜前动脉是颈内动脉的分支，供应丘脑外侧。丘脑结节动脉起源于后交通动脉的中三分之一（图2），穿过灰质结节或弓状核，供应丘脑和下丘脑。约三分之一的个体存在变异，显示丘脑结节动脉缺失，由旁正中动脉，更常见的是，由Percheron动脉供应前区。

图4 脑干和丘脑侧视图。

该区域的梗塞可导致记忆丧失、偏瘫和情绪障碍（因该区也供应内囊后部、后下丘脑和乳头体）。前区包括丘脑的前、腹侧和板内区域的一部分；因此，梗塞会影响许多丘脑核群，包括网状核、边缘核和效应核。由于受累的核团范围广泛，临床特征包括躯体感觉功能丧失、注意力和觉醒障碍、个性改变、执行功能障碍（如理解力）以及视觉障碍（表1）。

下外侧区

下外侧动脉，也称为丘脑膝状体（图4），供应丘脑下外侧区。下外侧动脉起源于大脑后动脉的P2段或周围段，在内侧膝状体和外侧膝状体之间穿行后进入丘脑，分出内侧分支和下外侧丘脑枕分支。下外侧区包括内侧支供应的内侧膝状体核，下外侧支主干供应的腹后核和腹外侧核，下外侧丘脑枕分支供应的枕核。这些区域主要包括特异性感觉核（视觉、体感、味觉、前庭）、效应核和结合核。因此，该区域的梗死主要导致特异感觉和运动相关功能障碍。相关综合征被称为Dejerine-Roussy或丘脑疼痛综合征。该综合征在临床上表现为对侧偏身感觉丧失和对侧偏身疼痛伴轻微运动障碍（表1）。

旁正中区

旁正中动脉，也称为底丘脑后旁正中动脉、丘脑后穿通动脉或中脑动脉，供应丘脑旁正中区。旁正中动脉从大脑后动脉P1段或脚间段分出，穿过后穿质，供应丘脑腹侧、下丘脑和底丘脑中脑交界区。这些血管的梗塞中，有三分之一会双侧发生，因左右分支起源于同一主干，被称为B型Percheron动脉。旁正中区包括前丘脑一部分、内侧丘脑和腹侧丘脑以及部分板内区域。旁正中动脉供应的核群包括网状、边缘、效应器、结合、特异感觉和板内核。由于该区域包含许多核群，其表现包括视觉障碍、偏瘫、记忆丧失和由于中脑网状结构、下丘脑后部、乳头体和丘脑前内侧核缺血引起的运动障碍性缄默（表1）。

后区

脉络膜后动脉（图4-6）起源于大脑后动脉P1段远端或P2段近端，供应丘脑后区。内侧支在胼胝体下方到达脉络丛，而外侧支则到达大脑脚、丘脑和脉络丛。后区主要供应膝状核、部分板内区和丘脑枕。相关核群包括板内核、特异性感觉核和结合核。少数已发表的病例描述了孤立性脉络膜后卒中，患者出现短暂的视觉症状（该区域包括膝状体和结合核）。

图5 丘脑、中脑和脑干的后视图。

图6 血管造影显示背侧丘脑（圆）上方的脉络膜后支（内侧）。

变异血管支配区

3个变异区域的血管供应并不像4个标准区域那样明确。丘脑前正中区为前区的后段和旁正中区的前段，该区域的梗死通常会导致垂直注视麻痹、顺行性遗忘、失语和缺乏动机（表1）。中央区由4个标准丘脑区的中央交叉点组成。尽管仅涉及这一区域的梗死极为罕见，但患者很可能表现出认知丧失、垂直注视麻痹、觉醒丧失和共济失调（表1）。丘脑后外侧区为后区的前段和下外侧区的后段，该区域的梗死表现为失语、共济失调和高级执行功能丧失。

丘脑静脉引流

大脑深静脉如丘脑纹状体静脉和丘脑外侧静脉引流丘脑血供。这些静脉流入大脑内静脉和Rosenthal基底静脉，随后汇入Galen静脉（图7）。脑静脉血栓形成导致丘脑损伤的表现包括头痛到昏迷等多种临床症状。 

图 7丘脑背视图。

非医源性丘脑损伤的病因

栓塞性脑梗死、高血压性脑病和脑深静脉血栓形成是引起丘脑损害的最常见的血管疾病。其他易感疾病包括肿瘤、脱髓鞘疾病、感染性、代谢性和退行性疾病以及缺氧性脑病，尤其是在新生儿。静脉梗死和Percheron动脉闭塞均可导致双侧丘脑梗塞。

丘脑手术的风险

当治疗位于丘脑内或邻近丘脑的病变时，神经外科医生应注意附近的动脉以及丘脑血管意外受损时可能出现的症状。 

小结

本研究强调了丘脑功能解剖学的重要性，以提高对各种区域和血管病变引起的复杂脑深部综合征的认识和诊断。对标准解剖学和丘脑变异的了解是认识和治疗这些病变的关键，其中许多病变现在可以通过MRI和CT成像很容易发现。

原文索引：Bordes S, Werner C, Mathkour M, et al. Arterial Supply of the Thalamus: A Comprehensive Review.  World Neurosurg. 2020 May;137:310-318.