2021-01-04 16:10:00来源：医脉通阅读：35次
作者：Georgios Tsivgoulis，Aristeidis H Katsanos
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2020年大家在艰难中挺过，尽管COVID-19的大流行，也并没有阻挡神经疾病医学研究的进展，近期在Lancet Neurol “2020 ROUND-UP”栏目中，对2020年度神经病学研究进展进行了大盘点，包括卒中、癫痫、头痛等。本文对卒中领域，尤其是在卒中二级预防和治疗方面进行盘点。
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Lancet Neurol年度盘点：2020神经病学总结之头痛
Lancet Neurol年度盘点：2020神经病学总结之癫痫
强化降脂治疗是卒中二级预防的关键治疗靶标
2006年，SPARCL研究显示出强化他汀治疗（阿托伐他汀80 mg/d）在卒中二级预防中的疗效。15年之后，TST研究评估了77个中心缺血性卒中或短暂性缺血发作后强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的作用，该研究共纳入约3000名患者，并将患者随机分配至LDL目标＜70mg/dL组或LDL目标90-110mg/dL组中，中位随访3.5年后结果显示，与90-110mg/dL目标组相比，目标＜70mg/dL组发生主要心血管事件（复合终点）的风险降低。两组中主要心血管事件超过65%是缺血性卒中或不明原因卒中，表明了这类人群的高卒中风险。脑出血的绝对风险很小，两组的发生率相似。该研究进一步证实了SPARCL研究的结果，病强调了强化降脂治疗是卒中二级预防的关键治疗靶标。
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TST试验子分析结果公布，再证实LDL-C＜70mg/dL可减少卒中复发
短期双重抗血小板治疗的益处多
一项对两项随机试验的回顾性分析发现，轻微急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后，使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗优于阿司匹林单药治疗。随后THALES研究是在28个国家/地区的414个中心开展，轻度非心脏栓塞性急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作24小时内，服用替格瑞洛（180 mg负荷剂量，之后90 mg，2次/d）加阿司匹林（第一天300–325mg，之后每天75–100mg）对比单独使用阿司匹林的疗效。与阿司匹林单药相比，替格瑞洛联合阿司匹林组的卒中或致命事件的发生率较低，缺血性卒中事件的发生率较低，随访30天内的严重出血事件更多。THALES研究再次展示了短期双重抗血小板治疗的益处，但使用替格瑞洛代替氯吡格雷是否有更多价值仍然不确定。
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THALES最新结果：卒中/TIA患者，伴或不伴动脉狭窄，双抗都能获益吗？
直接机械取栓，卒中治疗新的里程碑！
目前已有正式机械血栓切除术（MT）治疗急性缺血性卒中患者可以改善期临床预后，但静脉溶栓治疗（IVT）近段颅内血栓可能会引发不良反应。因此，对于疑有大血管闭塞的急性缺血性卒中患者是否必须要在IVT之后再开展MT，是否可以直接MT治疗，目前研究并没有定论。直到DIRECT-MT试验[11]的出现，人们才逐渐看到了解答的可能。
DIRECT-MT（中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估：一个前瞻性多中心随机对照研究）由海军军医大学附属长海医院神经外科主任刘建民教授团队联合中国41家医院完成，DIRECT-MT研究旨在对血管内取栓术联合或不联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中进行疗效评估。本研究将发病在4.5h以内的前循环急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，按照1:1的比例随机分配至直接取栓组（单独血管内取栓术）和联合治疗组（取栓术前启动阿替普酶静脉溶栓，阿替普酶按照0.9mg/kg剂量给予）。研究采用非劣效性设计。主要结局是两组术后90天的改良Rankin量表评分的整体分布情况，采用校正共同比值比评估（95%置信区间下限是否大于等于0.8）。此外，还对包括死亡和缺血区域再灌注情况等的多个次要结局进行了评估。
主要结局结果显示：单独血管内取栓术不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术（校正共同比值比，1.07；95%置信区间，0.81~1.40；非劣效性P=0.04）。但直接取栓组在取栓术前成功再灌注的比例（2.4% vs. 7.0%）和总体成功再灌注的比例（79.4% vs. 84.5%）低于联合治疗组。直接取栓组和联合治疗组的90天死亡率分别为17.7%和18.8%。
该研究结果提示吧，对于中国发病4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，基于20%的可信界值，单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。
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中国声音丨DIRECT-MT研究结果重磅发布——直接机械取栓，卒中治疗新的里程碑！
神经保护剂或可在卒中治疗中显疗效
虽然血管内血栓切除术可以大大改善了急性缺血性脑卒中患者的功能结果，但人会有患者发生严重残疾甚至死亡。ESCAPE-NA1研究是首个评估神经保护剂在大血管闭塞的可挽救性脑缺血性卒中患者血管内血栓切除术的有效性和安全性。
Nerinetide（NA-1）是一种神经保护剂，可干扰突触后密度蛋白95（PSD-95），通过终止细胞内NO自由基的产生来实现，在临床前缺血性脑卒中模型中可减少动物实验性（猕猴）脑缺血再灌注的梗死面积，并改善其功能预后
ESCAPE-NA1试验共纳入1105例处于12小时治疗窗口内的大血管闭塞急性缺血性脑卒中成年患者参与研究，这些患者被随机分配至NA-1组和安慰剂组，其中NA-1组549人，安慰剂组556人，并根据静脉注射阿替普酶治疗和进行血管内治疗（EVT）进行分层。研究的主要终点为受试者发生AIS后90天内改良Rankin（mRS）评分0-2的人数比例，次要终点为90天时mRS和NIHSS评分变化。同时研究者以90天死亡率和严重不良事件作为安全性的评价标准。
在主要结局方面，90天内mRS评分为0-2的患者比例分别为：NA-1组337人（61.4%），安慰剂组329人（59.2%），校正风险比为1.04。两组间的次要结局相似。
ESCAPE-NA1研究是一项具有全球影响力的3期临床试验，它是一种新型多肽治疗急性缺血性脑卒中的方法。对于使用阿替普酶溶栓后再应用NA-1的患者，并未观察到获益。研究者认为，这可能与阿替普酶降解NA-1、使其无法发挥生物活性有关;在临床试验中也观察到，使用了阿替普酶的病人中NA-1血药浓度大幅下降。根据在接受EVT的病人中，NA-1具有神经保护作用。
在无溶栓分层的临床结果和随后的试验证明，Nerinetide被纤溶酶（由阿替普酶产生）分解的结果相结合。这一新发现还需要进一步证实，无法在本次研究中得出关于治疗效果的最终结论。
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ESCAPE-NA1研究：取栓后使用新型神经保护剂NA-1可有效改善患者预后
医脉通整理自：Important advances in stroke research in 2020.Lancet Neurol 2021 Jan;201(1).