戴宁教授：关于便秘的9个认识误区 | CGC 2021

2021年12月16-18日，由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办、江西省医学会、江西省医学会消化病学分会承办、南昌大学第一附属医院协办的中华医学会第二十一次全国消化系病学术会议（CGC 2021）在南昌召开。

大会上，来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的戴宁教授以“走出慢性便秘诊治误区”为主题进行了精彩的学术报告，医脉通对主要内容进行了汇总，现为您呈现如下。

戴宁 教授

主任医师，博士生导师

浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科主任

中华医学会消化病学分会胃肠动力学组委员

中华医学会消化病学分会功能性胃肠病学组副组长

浙江省医学会消化分会副主任委员

浙江省医师协会消化医师分会副会长

浙江省胃肠动力学组组长

主要进行功能性胃肠病、胃肠动力障碍性疾病和炎症性肠病的研究

误区一：排便频率是诊断功能性便秘最主要的指标

事实：功能性便秘最常见的症状是排便困难，排便频率不是诊断功能性便秘最主要的指标。

2019中国慢性便秘专家共识意见将便秘定义为一种（组）症状，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时以及需要手法辅助排便。

罗马Ⅳ功能性便秘诊断标准为：

1.必须满足下列2项或以上项目：

①＞25%用力排便；

②＞25%排粪块或粪球[Bristol粪便性状量表（BSFS）1-2]；

③＞25%排便不尽感；

④＞25%肛门堵塞感；

⑤＞25%辅助排便（手指辅助、盆底支撑）；

⑥自行排便＜3次/周。

2.不用泻药情况下，几乎不排不成形便

3.不满足肠易激综合征（IBS）诊断标准

在诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

误区二：功能性便秘和便秘型IBS（IBS-C）是两种不同的疾病

事实：功能性便秘和IBS-C不是两种截然不同的疾病，而是同一个疾病谱的不同表现，可以相互转换。

IBS的罗马Ⅳ诊断标准为：反复发作的腹痛，过去3个月内每周发作至少1天，伴有以下2项或以上：

①与排便有关；

②发作伴随排便频率的改变；

③发作伴随大便性状的改变。

在诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状必须符合诊断标准。

由于功能性便秘和IBS的诊断标准不同，所以通常认为这是两种不同的疾病，其实不然。功能性便秘和IBS-C均可出现排便障碍症状，因此，罗马Ⅳ诊断标准提出，功能性便秘和IBS-C是同一个疾病谱的不同表现（图1）。

图1  功能性便秘和IBS-C症状相同但程度不同，可以相互转换

误区三：结肠镜是评估功能性便秘的必要条件

事实：功能性便秘可以根据症状作出诊断，结肠镜不是评估功能性便秘的必要条件。

功能性便秘的诊断主要基于症状，其并非排除性诊断，对有警报征象的患者（图2），必要时应有针对性地选择辅助检查，以排除器质性疾病。

图2  警报征象

误区四：功能性便秘是由于结肠传输缓慢所致

事实：功能性便秘分为慢传输型、排便障碍型（出口梗阻型）、正常传输型和混合型4种类型。

症状学对于慢性便秘的分型有一定参考价值，但明确诊断仍需进行肠道动力、肛门直肠功能检测。相关研究显示，粪便性状与结肠传输时间相关，排便次数与结肠传输时间的相关性尚存在争议。

误区五：功能性便秘的腹胀均由便秘引起

事实：功能性便秘的腹胀除便秘之外，还应关注内脏-躯体反射异常。

除便秘外，容量介导内脏-躯体反射异常也可引起腹胀。正常情况下，进食后人体横膈膜处于放松状态，腹肌处于收缩状态，如果内脏-躯体反射异常，则横膈膜收缩下降，腹肌放松膨出，引起腹胀。

这种类型的腹胀可通过肌电图引导呼吸定向生物反馈治疗，利用肌电图信号提供的视觉引导，使患者有效控制胸腹肌肉活动，从而改善腹胀。

误区六：泻剂有成瘾性，大多数功能性便秘可通过改变生活方式来纠正

事实：改变生活方式只对少数患者有效，多数患者（尤其是中重度便秘患者）需要积极药物治疗。泻剂无成瘾性。

虽然适度体育活动和增加液体摄入可以缓解便秘症状，但多数研究表明：仅仅通过改变生活方式只对少数患者有效。此外，临床医生需正确认识泻剂。泻剂无依赖性，容积性泻剂、渗透性泻剂长期使用安全有效，部分慢性便秘患者需小剂量维持治疗。方秀才教授提出，泻剂应避免按需用药，应保持正常排便生理。

误区七：所有的膳食纤维对便秘都是等效的

事实：便秘患者应选择不发酵或低发酵的可溶性或不溶性纤维，此外，西梅、猕猴桃、芒果、无花果也可改善便秘。

世界卫生组织和食品法典将膳食纤维定义为：不被小肠消化吸收的碳水化合物。可改善便秘的膳食纤维包括可溶性不发酵纤维（如车前子）和不溶性低发酵纤维（如麦麸），此外，研究显示部分水果（如西梅、猕猴桃、芒果、无花果）也具有通便作用。

误区八：便秘治疗的目标是每天排便

事实：便秘治疗目标不是每天排便，而是恢复以前的排便基线。

目前FDA对便秘的临床试验疗效终点是∶患者每周达到3次完全自发性排便。因此，临床医生应了解患者以前的排便基线，治疗目标是基线恢复，如果过分强调每天排便，可能会加重患者的症状。

误区九：结肠冗长可引起便秘

事实：尚无相关证据表明结肠冗长与便秘症状相关。

临床医生可能错误地认为结肠冗长会导致结肠内水分被过多吸收，从而引起便秘。但实际上，结肠长度的正常值在不同的研究中并不一致，具有很高的异质性。相关研究显示，结肠长度在便秘患者组与对照组中无显著差异，尚无相关证据表明结肠冗长与便秘症状相关。