宋志强教授：难治性幽门螺杆菌感染的根除治疗 | CGC 2021

2021年12月16-18日，由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办、江西省医学会、江西省医学会消化病学分会承办、南昌大学第一附属医院协办的中华医学会第二十一次全国消化系病学术会议（CGC 2021）在南昌召开。

大会上，来自北京大学第三医院的宋志强教授以“难治性幽门螺杆菌感染根除治疗”为主题进行了精彩的学术报告，医脉通对主要内容进行了汇总，现为您呈现如下。

宋志强 教授

北京大学第三医院消化科主任医师，副教授，硕士研究生导师

北京医学会消化病学分会委员兼秘书

北京医学会消化病学分会幽门螺杆菌与早癌学组委员

中华医学会消化病学分会青年委员会委员

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组委员兼秘书

中华医学会消化内镜分会小肠组委员等

一、难治性幽门螺杆菌（Hp）感染的定义

通常将连续规范的不同药物组合方案根除治疗≥2次仍未成功定义为难治性Hp感染。据统计，我国难治性Hp感染患者比例至少在5-10%。

在诊断难治性Hp感染时应注意以下几点：

1. 与Hp感染复发相区别：再感染和复燃；

2. 相同或类似的根除方案，应合并为一次治疗；

3. 服药疗程或次数过短或过少，不应记为根除次数；

4. 根除治疗后诊断评价不准确情况常见。

二、难治性Hp感染的原因分析

难治性Hp感染的原因是多方面的，包括Hp菌株因素、宿主因素、药物因素和医生因素。

1. Hp菌株因素：Hp菌株耐药是导致难治性Hp感染的主要原因，包括原发耐药和多次使用抗生素继发耐药。

2. 宿主因素：如CYP2C19基因多态性可影响根除治疗的疗效；青霉素等药物过敏或不耐受患者导致阿莫西林使用受限，从而给治疗带来困难；患者依从性不佳也可能影响治疗效果。

3. 药物因素：克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑临床上较易获得，但普遍耐药，含有这些药物的根除治疗方案易受到耐药的影响；四环素和呋喃唑酮敏感有效，但临床上难以获得，不能广泛使用。

4. 医生因素：许多地区对Hp感染的诊断和治疗存在不规范的问题。

三、难治性Hp感染是否需要根除治疗？

是否需要根除治疗取决于净获益原则。宋志强教授分别列举了不建议根除与建议根除的几大理由，并最终总结到，权衡利弊，如果有规范合理的根除条件，积极进行根除治疗的获利更大。

1. 不建议根除的原因：根除Hp仅使少部分患者获益（Hp感染患者中1-3%出现胃癌，10-15%出现消化性溃疡，30%出现消化不良，其余患者不根除Hp可能也不会出现太大问题）。此外，难治性Hp感染治疗已经很难，再用药疗效欠佳，药敏检测困难，用药不良反应风险较高。而且部分研究显示Hp具有一定的保护作用，群体根除可能存在潜在远期不良影响。

2. 建议根除的原因：首先，通过规范合理的药物选择，Hp根除率依然很高。其次，不同感染个体的转归难以预测，只能通过疾病整体防护获益。此外，Hp感染存在交叉传播风险，被感染者也难以根除。而且难治性Hp感染患者的心理负担巨大，生活非常不便，因此建议根除。

四、难治性Hp感染的根除策略和方案

首先需进行规范准确的诊断评估，确定诊断，了解用药史细节。其次，不建议急于杀菌，Hp对胃黏膜的损伤是缓慢的，短期内不会产生明显影响，也不会造成明显传播，可在细菌处于活跃的繁殖状态时进行治疗。患者不应随意尝试用药，建议转诊至经验丰富的医生/中心或具有耐药检测条件的机构进行治疗。

结合研究进展和我国实际状况，推荐的根除方案如下：

1. 根除疗程：14天；

2. 根除时机：距上次根除3-6个月；

3. 治疗框架：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗生素；

4. 与患者充分交流用药细节、注意事项、可能出现的不良反应及对策，强调依从性的重要性，密切随访。

宋志强教授根据检索到的研究文献和临床用药经验，分享了抗生素的6种经验性选择方案。

图1  宋志强教授分享经验性抗生素选择方案

对于难治性Hp感染，可能的其他治疗药物/方案还包括利福布丁、双联方案、米诺环素以及加强胃酸抑制。利福布丁是抗结核药，近些年在国外主要联合阿莫西林用于三线或四线治疗，目前国内尚无相关研究报道，因为我国是结核大国，在国内广泛使用利福布丁根除Hp可能会受到一定的限制。双联方案治疗难治性Hp感染还有待进一步研究。米诺环素为半合成四环素，当经典四环素难以获得时，可考虑将米诺环素作为替代选择。加强胃酸抑制目前主要有三个途径：1. 提高PPI剂量；2. CYP2C19基因多态性检测指导用药；3. 钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）可能提高Hp根除疗效。

五、青霉素过敏患者的根除治疗

国外数据显示，青霉素过敏患者大约占5-10%，这部分患者Hp感染的根除治疗面临困难。但在我国，临床上因为各种原因无法使用阿莫西林的患者比例要远高于真正的过敏患者，其原因包括既往青霉素过敏表现、青霉素皮试阳性、没有皮试条件、其他不良反应等，但其中只有很少一部分患者是免疫介导的过敏反应。因此，宋志强教授建议，临床医生应仔细询问相关病史，排除混杂因素，在符合临床规范要求的前提下，尽可能保留使用阿莫西林。

宋志强教授通过检索青霉素过敏患者Hp感染一线根除治疗的主要研究，发现以下3种用药方案疗效较好：PPI+克拉霉素+甲硝唑（全剂量）+铋剂14天；PPI+头孢呋辛+左氧氟沙星+铋剂14天；PPI+四环素+甲硝唑（全剂量）+铋剂。

根据目前的文献，宋志强教授推荐了3个可能用于青霉素过敏患者根除治疗的抗生素组合。

表1  推荐的抗生素组合