陈卫昌教授：隐匿性小肠出血诊治进展 | CGC 2021

2021年12月16-18日，由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办、江西省医学会、江西省医学会消化病学分会承办、南昌大学第一附属医院协办的中华医学会第二十一次全国消化系病学术会议（CGC 2021）在南昌举行。本次会议邀请来自世界胃肠病组织、世界消化内镜协会、欧洲胃肠病学会、美国胃肠病学会、亚洲胃肠病学会的专家做线上报告，同时邀请国内知名消化病学者到会演讲，交流国际、国内最新研究成果及临床经验。

在16日的继续教育分会场上，苏州大学附属第一医院的陈卫昌教授分享了“隐匿性小肠出血诊治进展”，小编特此汇总了主要内容，以飨读者。

陈卫昌 教授

主任医师，教授，博士生导师

中华医学会消化病分会常委

中国医师协会消化病分会委员

中国医师协会内镜医师分会第三届委员会副会长

中国医师协会胰腺病专业委员会常委

江苏省医师协会消化医师分会会长

隐匿性小肠出血的定义

陈卫昌教授首先介绍了几种小肠常见出血[隐匿性出血、显性出血、不明原因消化道出血（OGIB）、可能小肠出血（PSBB）]的定义，其中隐匿性出血是指粪便隐血试验（FOBT）阳性和/或缺铁性贫血（IDA），未见有消化道出血，约占小肠出血的3%，复发率较低。

隐匿性小肠出血的病因

小肠血管性病变是隐匿性小肠出血最常见的原因，发生率约为20%-30%，包括血管发育不良、血管扩张症、动静脉畸形、毛细血管扩张症及Dieulafoy病变等。

对于不同年龄，隐匿性小肠出血的常见原因会有所差异：＞40岁的患者以血管发育不良、Dieulafoy病、小肠肿瘤、非甾体抗炎药诱发的溃疡较为常见；＜40岁的常见原因有克罗恩病、Dieulafoy病、小肠肿瘤、息肉病综合征、Meckel憩室。另外，少见原因还有遗传性出血性毛细血管扩张症，von Willebrand病，弹性纤维性假性瘤，淀粉样变等。

隐匿性小肠出血的诊断方法

隐匿性小肠出血的诊断，往往通过FOBT阳性来确诊。但陈卫昌教授表示，FOBT是隐性胃肠道出血诊断标准的一部分，但对小肠隐匿性出血的诊断准确性仍然不确定。如果发现FOBT阳性，且存在IDA，与发现可能/可疑小肠出血相关，但如无IDA，则其意义需要进一步分析。因此2020年美国胃肠病协会（AGA）指南提出，对于IDA和FOBT阳性任一患者（无症状者）应行上/下内镜检查以排除上消化道及结肠病变，并且推荐胶囊内镜（VCE）作为一线诊断方法，同时建议无症状IDA患者常规VCE前口服补铁。目前已有多项研究证实了VCE对于IDA的诊断价值，有助于确定IDA原因，并选择合适的治疗方案。

除了VCE以外，小肠镜（BE）也是IDA的有效诊断方法之一，而且VCE引导下进行BE更有助于诊断和治疗。有研究显示，VCE序贯双气囊小肠镜（DBE）诊断率较高，VCE有助于决定何种方式入境，能减少并发症、更有效地利用DBE。因影像学与VCE具有一定的互补作用，也是较好的补充诊断方法。在临床上应结合自身现有的技术设备，以完善相关检查。

隐匿性小肠出血的治疗策略

隐匿性小肠出血需要结合病因和病理来决定治疗选择。如小肠肿瘤能手术尽量采用手术治疗，不能手术则采用放疗，化疗等药物治疗。小肠克罗恩病多采用药物治疗，若明显狭窄引起梗阻则采用手术治疗。对于有症状的Meckel憩室仍建议手术治疗。

对于小肠血管性病变引起的出血，推荐内镜治疗，可采用氩等离子体凝固（APC）、电灼术、止血夹等，其中APC是一线治疗方法。但有研究显示，内镜治疗后出血复发率较高，应考虑补充铁、输血、生长抑制素类似物和沙利度胺等药物治疗。

陈卫昌教授也对其他不太常用的治疗方法进行了介绍。如血管造影下栓塞治疗（TAI）主要用于显性出血，如活动性胃肠道出血内镜治疗失败或内镜治疗不理想、手术高危风险病例或术前病变定位。外科手术目前已较少推荐，而且需要注意术前出血病变的准确定位。

小肠出血的诊治流程

最后，陈卫昌教授总结了小肠出血的诊治流程，他表示首先要明确是否为隐匿性出血、外周血液循环是否稳定等。如果是隐匿性出血，需要通过VCE来判断是否发生病变或结合CT等进一步评估，若发生病变则有必要使用内镜治疗，若无病变则继续观察。

图1  陈卫昌教授分享小肠出血的诊治流程图