食管狭窄，质子泵抑制剂治疗无效，原因为何？ | 病例学习

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导读

本文报道了1例由罕见原因引起的难治性食管狭窄病例。

病例资料

患者女，60岁，既往有ATTR淀粉样变以及心脏和肝脏移植病史，主诉进行性食管吞咽固体和液体困难。患者接受他克莫司、吗替麦考酚酯（MMF）和泼尼松治疗。其他相关药物包括使用甲氧苄啶磺胺甲恶唑和缬更昔洛韦预防感染。

体格检查及实验室检查均无异常。食管胃十二指肠镜检查（EGD）以及对食管中1/3段进行组织病理学检查，结果如下（图A和B）。

图A

图B

虽然进行了高剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗和反复扩张，但患者的症状并无改善。

最可能的诊断是什么？

分析诊断

诊断结果：MMF诱导的食管炎。

EGD显示食管中1/3段存在长的良性固有中度狭窄，伴广泛纤维化狭窄（内径8 mm x 长度4 cm）（图A）。通过内镜扩张器将狭窄部位扩张至11 mm。食管活检显示广泛溃疡伴纤维素性脓性渗出物和炎性肉芽组织（图B）。未见真菌或病毒感染或恶性肿瘤。患者接受了经皮胃造口管（PEG）置入。在接下来的一年中，虽然接受连续高剂量PPI治疗，但患者继续出现吞咽困难，需要每月扩张一次。

在排除感染性病因后，MMF疑似吞咽困难的潜在病因。在停用MMF后，患者的症状立即出现显著改善。4个月后对患者进行随访，EGD显示食管腔广泛通畅，仅有轻度黏膜变异，表现为食管中段变平和瘢痕形成。

知识拓展：MMF诱导的食管炎

MMF常导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应。虽然整个胃肠道均易受MMF相关毒性的影响，但结肠和小肠是受影响最大的区域。在下消化道中可见多种黏膜变化，从炎症性肠病（IBD）样变化至类似于移植物抗宿主病（GVHD）的特征。MMF的上消化道毒性包括与非甾体抗炎药使用相容的局部刺激和损伤溃疡性食管炎、反应性胃病和十二指肠溃疡。

MMF相关食管狭窄较为罕见。本文报道了1例由罕见原因引起的难治性食管狭窄，当排除更常见的病因或当食管炎通过PPI治疗无效时，应将MMF诱导的食管炎视为吞咽困难的潜在病因，尤其是对于移植患者。

参考文献：Ahmed Z, Schwartz MR, Quigley EM. Esophageal stricture: Not your usual culprit[J]? Gastroenterology. 2021 Oct 21:S0016-5085(21)03660-X. doi: 10.1053/j.gastro.2021.10.022.