排便障碍如何诊治？这篇文章都帮你总结好了 | 临床必备

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导读

排便障碍（DD）是指慢性或反复发作的便秘患者难以将粪便从直肠排出，是便秘当中最常见的一个类型，约占慢性便秘的60%。本文总结了DD的临床表现、诊断和治疗方法，具体如下所述。

诊断：需结合症状和肛门直肠检查

DD的症状包括排便次数少、大便坚硬、排便时用力过猛、排便时肛门直肠堵塞感、使用手法方便排便、排便后有排便不尽感等。但仅凭症状并不能区分DD和其他原因引起的便秘，因此诊断需要结合便秘症状和肛门直肠检查提示直肠排出障碍进行判断。

DD的诊断检查包括症状、直肠指检（DRE）、肛门直肠测压（ARM）伴或不伴盆底肌电图（EMG，用于盆底痉挛和耻骨直肠肌肥厚而引起的功能性DD，并能判断肌纤维的损伤程度）、球囊排出试验（BET，检测盆底肌的排便功能，评价肛门的排出功能是否正常）、钡剂排粪造影（了解排粪过程中排便出口处有无功能及器质性病变）和盆底MRI。所有的诊断检查都有其优点和局限性，没有单一的金标准。

2021 ACG临床指南强烈推荐将DRE作为诊断评估的一部分，以识别结构异常（即肛裂、痔疮、粪便嵌塞、会阴下降综合征或锁肛痔），并评估肛门括约肌功能。此外，高分辨肛门直肠测压（HRM）、BET和MRI排粪造影的结果一致性>70%，表明了这些检查的有效性。

治疗：整合理念指导DD治疗

DD常用的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、肛门直肠生物反馈治疗和手术治疗等。

1. 一般治疗

停用可引起或加重便秘的药物。患者可考虑使用脚凳来帮助排便，这种方法几乎没有风险，但还需要进一步的研究对其进行评估。建议患者摄入500 kcal或以上的膳食以诱导胃肠反应，注意自身的排便需求，并避免排便时用力过度和排便时间过长。此外，应同时治疗患者的肛门直肠疾病（如肛裂或症状性痔疮）。

2. 药物治疗

目前治疗DD仍以服用泻药为主，包括溶剂型泻药[恺司尔（欧车前亲水胶散剂）]、润滑性泻剂（液体石蜡）、渗透性泻剂（乳果糖）、盐类泻剂（硫酸镁）、刺激性泻药（番泻叶）和促动力剂（莫沙必利）。注意按需给药（如患者连续2天未排便）。

3. 生物反馈治疗

生物反馈治疗包括：①教导患者腹式呼吸和排便时产生足够推进力的方法；②教导患者放松肛门括约肌，并使之与反映腹内压的直肠压力增加同步；③直肠感觉再训练，以在需要时增强低敏感性患者的直肠知觉；④球囊排出再训练，以缩短球囊排出的时间。

建议患者进行4-6次生物反馈治疗，每次间隔数周。治疗应由训练有素的治疗师进行指导，旨在使直肠肛门协调正常化，确保对上述训练维持良好的直肠压力。

4. 手术治疗

对于通过上述治疗不能缓解症状的DD患者，可能需要进行MR或钡剂排粪造影等检查以寻找结构性疾病。应基于整体临床评估（包括症状、辅助检测和心理评估）来决定是否采用手术治疗结构异常。大多数结构异常的患者不需要手术治疗，因为患者大多无症状，且手术风险中等，疗效的证据水平较低。

在进行手术治疗前，应仔细告知DD患者治疗的获益与风险，因为潜在风险通常超过潜在获益。

一图总结：DD的诊治流程

图1总结了评估和管理DD的建议算法。

图1  评估和管理DD的建议算法

参考文献：

[1] Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Oct 1;116(10):1987-2008. doi: 10.14309/ajg.0000000000001507.

[2] 刘佃温, 杨会举, 刘翔. 功能性排便障碍的整合诊治经验[J]. 中国中西医结合杂志, 2017,37(12):1425-1426.