炎症性肠病的肠外表现之——眼部、肝胆和血管病变 | 高分综述

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导读

炎症性肠病（inflammatory bowel diseases，IBD）是一种全身性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD）。IBD不仅可出现肠道/胃肠道表现，许多患者还会出现肠外表现（extraintestinal manifestations，EIMs）。EIMs最常累及肌肉骨骼系统、皮肤、肝胆道和眼睛。

近日，Gastroenterology（影响因子 17.373）发布了一篇综述，对IBD的EIMs进行了概述。本文主要涉及IBD的眼部、肝胆和血管病变。

一、眼部病变

表层巩膜炎、巩膜炎和前葡萄膜炎是IBD中最常见的眼部表现。较少见的眼部病变有视网膜血管炎、视神经乳头炎、角膜浸润、肌炎、穿孔性巩膜软化症和视神经炎。

1. 表层巩膜炎和巩膜炎

表层巩膜炎是巩膜外层（覆盖巩膜的组织）的炎症，是最常见的眼部表现，常与IBD的活动性和突发相关，可通过治疗基础疾病得到改善。巩膜炎比表层巩膜炎更少见，发生率不到1%。巩膜炎最终可能进展为永久性视力丧失，因此不应漏诊。

充分治疗肠道炎症是关键。局部用非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）似乎无效，而局部用皮质类固醇可迅速改善病情，但可能存在副作用，如眼内压升高和白内障形成，尤其是长期使用时。巩膜炎需要更积极的治疗。由于IBD患者相对禁忌使用NSAIDs，因此首选COX2抑制剂。早期可能需要加用皮质类固醇（1-1.5 mg/kg/d，逐渐减量）。对类固醇反应不佳的重度巩膜炎患者需要进行免疫抑制治疗。目前已证实标准剂量5 mg/kg·bw的英夫利西单抗对患者有效。

2. 葡萄膜炎

葡萄膜炎是葡萄膜的炎症，对于IBD患者而言，主要表现为前葡萄膜炎。与表层巩膜炎和巩膜炎相比，葡萄膜炎与肠道炎症的相关性较低。有研究发现葡萄膜炎与CD的活动性相关，但与UC的活动性无关。

IBD患者出现葡萄膜炎最初使用皮质类固醇滴眼液治疗。如果不成功，可全身性使用类固醇、免疫抑制剂或抗TNF药物治疗。

二、肝胆病变

1. 原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）

PSC是IBD患者最常见的肝胆病变。在60-80%的PSC患者中可诊断出基础IBD。组织学上PSC的特征是肝内和肝外胆管树中淋巴细胞浸润，随后发生炎症过程，引发纤维化，最终可导致小胆管或大胆管狭窄。从长远来看，可能导致肝硬化、终末期肝病和胆管癌。而且IBD伴PSC与结直肠癌风险增加10倍相关。

ECRP和扩张可使存在显性胆管狭窄的PSC患者获益。无显性狭窄的小胆管PSC无获益，但结局更好，中位生存期更长。除内镜扩张胆管狭窄外，IBD伴PSC患者的治疗选择有限。尽管PSC患者经常使用熊去氧胆酸，但荟萃分析未显示对生存期或其他硬终点（如肝硬化或恶性肿瘤）有显著获益。

2. 肝炎

除PSC外，肝脏病变还包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、IgG4相关胆管炎和肉芽肿性肝炎。还有多种IBD治疗可能对肝脏产生影响并引起肝炎（如硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤、抗TNF抗体和JAK抑制剂）。此外，免疫抑制可能导致乙型肝炎再激活或引起由其他病毒（如CMV、EBV等）介导的肝炎。

三、血管病变

有研究显示，与对照组相比，IBD成人患者的主动脉僵硬度增加。此外，IBD患者发生急性心肌梗死和心力衰竭以及脑血管损伤的风险增加。

IBD患者发生静脉血栓栓塞事件（venous thromboembolic events，VTE）的风险增加，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、内脏VTE和肺栓塞。一般情况下，VTE风险增加约3倍。VTE并发症的风险随炎症的严重程度而增加，并且在伴有急性重度结肠炎的IBD住院患者中最高。

参考文献：Rogler G, Singh A, Kavanaugh A, et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management[J]. Gastroenterology. 2021 Aug 3:S0016-5085(21)03337-0.