亚急性或慢性肠梗阻——如何避免误诊？ | 高分综述

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导读

急性肠梗阻的临床特征通常较为明显，相比之下，亚急性和慢性肠梗阻的初始表现可能更轻微或非典型，患者最初可能不会感觉特别不适，因此很容易被误诊为非特异性腹痛或其他疾病。

临床医生应尽量避免误诊，因为早期诊断亚急性肠梗阻可使患者获得更好的结局。近日，Winslet等学者在权威期刊BMJ（影响因子 30.223）上发表了一篇文章，主要阐述了亚急性和慢性肠梗阻的诊治方法，具体如下所述。

什么是亚急性肠梗阻？

亚急性肠梗阻指的是肠腔不完全梗阻。亚急性和慢性肠梗阻患者可出现不太明显的绞痛、腹胀和呕吐症状，可持续数天至数周。在完全或接近完全梗阻的情况下，近端肠管可随着蠕动的增加而扩张，导致腹部绞痛。

根据梗阻的位置以及起病时间进行分类，不同类型患者的症状可能有所不同（表1）。

表1  不同类型肠梗阻患者的临床表现

早期诊断，结局更好

早期诊断亚急性肠梗阻可使患者获得更好的结局。识别梗阻的可治疗原因可以防止造成毁灭性后果，甚至帮助患者避免进行急诊手术（如识别大肠癌引起的部分梗阻并置入支架，以便有时间进行择期手术计划）。

即使是较小的诊断延迟也可能导致代谢紊乱、肠绞窄、肠坏死、穿孔和败血症。如果梗阻诊断较晚，患者可能因代谢紊乱或低血容量性休克而不适合立即手术。一旦发生肠梗死或穿孔，死亡率和致残率均较高。

如何诊断亚急性肠梗阻？

亚急性肠梗阻主要根据临床表现进行诊断。

对于出现腹部绞痛和反复呕吐（尤其是>24小时）伴腹胀但腹泻轻微/不伴腹泻的患者，需考虑肠梗阻的可能性。在有腹部或盆腔手术史（尤其是在过去三年内）的患者中，粘连引起的梗阻很常见。虽然结直肠癌也可发生于年轻患者中，但对于50岁以上的患者，需要考虑梗阻性结直肠癌的可能性。

建议检查所有疝孔，以免遗漏小的难复性疝（特别是股疝）。询问患者最后一次排便或排气的情况。因为梗阻位置相对较高或早期就诊患者的直肠内也可出现大便，因此直肠内出现大便并不能排除梗阻的诊断。

肠鸣音异常是肠梗阻的特征性征象之一，但相对正常的肠鸣音并不能排除梗阻的诊断。此外，在亚急性肠梗阻中通常不会发现腹膜炎体征，直到出现肠梗死或穿孔，此时患者需要进行急诊手术，因此无腹膜炎体征也不能排除梗阻的诊断。

X线对小肠梗阻的敏感性和特异性较低，腹部CT是首选的影像学检查方法，此法可以显示梗阻的严重程度、潜在病因以及任何危及生命的并发症，帮助医生有效地识别需要手术治疗的患者。

如何治疗肠梗阻？

多数肠梗阻患者需要住院和手术治疗。患者在手术去除梗阻原因前一般可进行鼻胃管吸引、静脉补液及纠正电解质和酸碱紊乱等基础治疗。如果梗阻病因为粘连，且无腹部压痛（提示即将发生肠梗死），则患者可接受24小时治疗（无需手术），观察梗阻是否消退。粘连和/或之前因粘连出现多次肠梗阻的患者可从低渣饮食中受益。

手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经手术治疗无效的肠梗阻病人。原则是在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除吻合术、肠扭转复位术、短路手术和肠造口术等。

参考文献：Winslet M, Barraclough K, Campbell Hewson G. Subacute small bowel obstruction or chronic large bowel obstruction[J]. BMJ. 2021 Jul 30;374:n1765.