如何「合理」使用糖皮质激素治疗炎症性肠病？ | 专家视角

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导读

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（crohn disease，CD）。糖皮质激素可有效诱导IBD症状缓解，但长期使用会导致不良事件或并发症风险。考虑到糖皮质激素用于维持治疗的风险，IBD国际管理指南建议减少糖皮质激素的使用。

尽管有指南建议，但在真实世界中糖皮质激素的使用率仍然很高，几乎五分之一的患者接受了多个疗程的糖皮质激素治疗。如何避免或减少糖皮质激素的使用成为了一个棘手的问题。

在近期发表于Am J Gastroenterol（影响因子 10.171）的文章中，美国学者Nicole Harrison、Ross Humes和Manish Singla对于糖皮质激素在IBD中的应用提出了4个要点，旨在避免或减少糖皮质激素的临床使用。

避免/减少糖皮质激素使用的四大要点：不用、停用、换用和备用

不用

虽然短期糖皮质激素治疗（< 30天，每日30 mg泼尼松）可用于诱导IBD急性发作期间的缓解，但在轻度至中度（甚至中度至重度）IBD中可避免使用糖皮质激素。作者表示，可使用局部或口服美沙拉嗪诱导轻度活动性UC缓解，使用柳氮磺吡啶诱导轻度活动性结肠CD。而对于中度至重度IBD，生物治疗可快速诱导缓解。

综上，如果美沙拉嗪或抗肿瘤坏死因子（antitumor necrosis factor，TNF）-α药物的成本合理，作者提倡在门诊治疗中完全跳过（避免使用）糖皮质激素。

停用

作者尝试对长期（>2个月）接受糖皮质激素治疗的患者进行停药，此法具有一定的危险性，因为长期使用糖皮质激素的患者停药后可能出现肾上腺抑制。

由于缺乏相关数据的指导，作者采取了较慢的停药途径：每周减少5 mg糖皮质激素剂量，同时监测患者是否出现肾上腺抑制体征或IBD症状复发。此外，在开始逐渐减量前，作者还与患者共同沟通制定了维持治疗计划。

换用

当需要使用糖皮质激素来诱导缓解时，作者制定了一项计划，将治疗转换为另一种形式的免疫抑制以维持缓解。与长期使用糖皮质激素相比，非甾体类药物有效且不良副作用风险较低。虽然生物制剂和免疫调节剂治疗可增加感染、淋巴瘤和皮肤癌风险，但这些治疗的风险均低于糖皮质激素。

免疫调节治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤等）经济有效，但需要进行血清学监测和根据代谢物测量结果进行剂量调整。

备用

在某些情况下，糖皮质激素可能是理想的选择：对美沙拉嗪诱导治疗无反应的患者，过渡到缓慢起效的维持治疗的有症状患者，或长期用药经济覆盖有限的患者。布地奈德是一种强效糖皮质激素，可有效诱导轻度至中度回肠CD和左侧UC的缓解，其不良反应与安慰剂相似。作者表示经常使用布地奈德作为常规糖皮质激素的替代药物，用于诱导这些特定患者的缓解。

此外，接受糖皮质激素治疗且应答良好的患者在疾病发作期间通常要求另一个疗程的糖皮质激素治疗，而不是考虑进行糖皮质激素节制疗法（减少糖皮质激素剂量）。对此，作者提倡向患者阐明糖皮质激素的不良反应，并不再进行另一个疗程的糖皮质激素治疗。

总结

总之，在使用糖皮质激素治疗IBD患者时，应考虑上述4个要点。

对于可能对其他诱导药物有应答的患者，应完全跳过（避免使用）糖皮质激素治疗。如果患者已经开始使用糖皮质激素，应始终计划将治疗方法转换为糖皮质激素节制疗法对患者进行长期管理，并在患者恢复至基线排便习惯后，立即使用快速减量方案停用糖皮质激素。

参考文献：Harrison N, Humes R, Singla M. Skip, Stop, Switch, and Spare: Steroid Therapy in Inflammatory Bowel Disease[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Jul 19.