2021-01-22 18:12:36来源：医脉通阅读：5次
炎症性肠病患者的营养问题普遍，营养治疗或可作为CD的一线治疗
炎症性肠病(IBD)患者的营养不良和营养风险相当常见，尤其是克罗恩病(CD)患者。
临床研究发现，70% 以上的IBD 患者、80%以上的CD 患者、90% 以上的住院CD 患者及95%以上需要手术治疗的CD 患者均存在营养不良或者营养风险。
IBD的营养不良和营养风险不仅能影响治疗疗效、加重病情，增加住院率和手术率，更能增加术后并发症风险，影响患者的术后恢复。若患者为儿童，甚至可能生长发育延迟。
而营养治疗不仅能纠正营养不良、降低营养风险，甚至能诱导和维持CD 缓解。
营养不良为何在IBD患者中如此普遍？
造成IBD患者营养不良和营养风险的原因众多，主要包括以下三大类：
一、摄入减少：
➤IBD患者进食可诱发或加重腹痛、腹泻等症状，不当的饮食甚至可诱发或加重肠梗阻或肠穿孔，导致患者畏惧进食，常自我限制饮食，以至长期摄食不足。
二、吸收减少
➤肠道黏膜病变、肠瘘及多次的小肠切除或短路手术等原因使肠黏膜有效吸收面积大量减少;
➤肠道炎症和/或脑肠轴异常导致肠道感觉异常和蠕动过快，影响了肠道的消化和吸收;
➤各种原因所致肠道微生态异常影响了食物在肠道的消化和吸收。
三、消耗/丢失增加
➤肠道及肠外炎症或并发感染导致高分解代谢状态，能量消耗相对增加；
➤肠道或者肠外炎症导致大量的营养物质丢失。
肠内营养vs肠外营养治疗大比拼，各自优劣有哪些？如何选择？
一、肠内营养（首选）
由于肠外营养治疗成本较高，不良反应多，应慎用。只要有肠内营养的适应证，而无禁忌证，就首选肠内营养治疗。
1.患者所需能量计算方式
缓解期能量供给为25 ～30 kcal·kg － 1·d － 1 ; 活动期需要高出缓解期8 ～ 10%; 生长发育期应额外给予10 ～ 20%。
此外，还应根据骨量和骨质疏松的评估结果酌情补充维生素D 、钙剂及其他维生素和微量元素。
2.肠内营养的两种途径
肠内营养治疗的路径包括口服和管饲。
（1）口服
口服肠内营养制剂是肠内营养治疗的首选方式。
优势：
无管饲的劣势（见下）。
劣势：
加重患者的腹痛、腹泻，甚至诱发或加重狭窄或穿透性病变。
改良方法：
为提高患者对口服肠内营养制剂的耐受性和依从性，可以考虑模拟管饲的方法口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗。
具体的方法如下: 选择合适的肠内营养制剂，按照说明书每次兑好200 ～ 300 mL，置于
保温杯中，每3 ～ 5 min 口服30 ～ 50 mL。
这种“改良法”价廉物美、简便易行。不仅没有管饲的副作用，还有着管饲的疗效。
（2）管饲：拒绝滥用，但在这些情况下的使用是必要的
管饲是通过留置营养管持续缓慢输注肠内营养制剂。
优势：
能够保证足够的能量供给，确保肠内营养治疗有效。
对于有上消化道狭窄或者穿透性病变以及有吞咽功能紊乱等异常的IBD 患者，管饲是必要的，有时还需要创造条件( 如进行内镜下胃造口留置空肠营养管) 进行管饲。
劣势：
➤管饲有明显的不良反应( 包括咽喉炎、吸入性肺炎、诱发或者加重穿透性病变、诱发喉头水肿甚至窒息等) ；
➤不符合正常人的饮食生理和心理；
➤管饲系统中的输注泵和饲管价格不菲；
➤护理有难度。
3.肠内营养制剂选哪种？这得看肠道病变有多严重
肠内营养制剂分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类。
现有资料未发现这三类肠内营养制剂对IBD 的临床疗效有明显的差异。
鉴于IBD 患者肠道微生态失衡、肠道黏膜屏障结构和功能异常以及免疫功能紊乱，且整蛋白型肠内营养制剂具有一定的免疫原性以及需要进一步消化后才能够被吸收。
因此：
➤对于肠道病变严重或者有严重消化吸收不良的IBD 患者，建议给与氨基酸型肠内营养制剂（而非整蛋白型肠内营养制剂） ；
➤对于肠道病变并不严重的IBD 患者，可选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗。
3.患者对肠内营养耐受性差，怎么办？
无论肠内营养的治疗方式、选择的营养制剂是那种，IBD患者对肠内营养治疗常有不同程度的不耐受，而且肠道炎症越明显不耐受可能越严重。
若要提高患者的耐受性，可在肠内营养治疗的同时给予降低肠道敏感性、改善肠道微生态以及促进消化吸收的消化酶等药物辅助治疗。
二、肠外营养
1.什么情况适用肠外营养？
在需要营养治疗，但无法实施肠内营养治疗时，应考虑肠外营养治疗。
此外，若IBD 患者营养不良和营养风险严重，或者需要尽快改善营养不良和营养风险时，可考虑同时实施肠内营养和肠外营养治疗。
2.给与方式
通过深静脉置管( 如PICC 管或CVC 管)给与。
3.肠外营养治疗注意事项
在实施肠外营养治疗期间，一旦出现了肠内营养治疗的时机，应该及时全部或者部分转换为肠内营养治疗，同时要高度关注并及时妥善处理再喂养综合征。
医脉通整理自：中华医学会肠内肠外营养学分会,中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会.中国炎症性肠病营养诊疗共识.中华消化病与影像杂志(电子版). 2021.11(1):8-15.