脂肪肝伴血常规异常，不容忽视！ | 病例实战

作者：邵鸣 肖玉珍 山西省永济市肝胆胃病专科医院

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导读

脂肪肝我们在临床上很常见，如血常规中的白细胞、血小板数值增高，作为临床医生，请不要忽视血常规中的异常信号，应引起重视，避免漏诊。早诊断、早治疗对于控制病情、改善症状、控制并发症极其重要。今天的病例是什么情况呢？让我们跟随笔者，一探究竟！

病例资料

患者李某，男性，38岁，山西籍人，主因“查出脂肪肝2年，乏力、腹胀、肝区不适10天”2019-06-28入院。

现病史：2年前体检时查出肝功能：ALT:60.0U/L，AST:42.0U/L；腹部彩超：脂肪肝；未予用药治疗及定期复查。10天前劳累后出现乏力、腹胀、肝区不适，自行服用吗丁啉片治疗2天，效果不佳。自觉上述症状逐渐加重，2天前就诊于某医院查肝功能：TB:7.5µmol/L，DB:1.9µmol/L，ALT:137.0U/L，AST:84.0U/L。血常规：WBC:11.32×10⁹/L，RBC:5.73×10¹²/L，HGB:161.00g/L，PLT:746.00×10⁹/L，今日为求进一步诊治，门诊以“1.肝功能异常待诊   （1）病毒性肝炎？（2）非酒精性脂肪性肝炎  2.血液系统疾病待排？”收入院。本次发病来神志清，精神欠佳，饮食较正常量少1/4，夜间睡眠可，大、小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认外伤、手术史，否认中毒史，否认药物过敏史。

个人史：生于本地，未到过疫区，无烟酒嗜好。无冶游史。

婚育史：27岁结婚，育有1子1女。其配偶及子女身体健康。

家族史：否认家族中有相关疾病史。

体格检查：神志清，生命体征正常，体型稍胖，体重81Kg。全身皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。肺（-），心（-）。肝脏肋下1cm可触及，质中等，触痛（-）；脾脏肋下2cm可触及，质中等，触痛（-）。腹部叩诊：液波震颤（-），移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）。双下肢凹陷性水肿（-）。

辅助检查：肝功能：TB:11.00µmol/L，DB:5.30µmol/L，ALT:161.0U/L，AST:148.0U/L，ALP:130.0U/L，GGT:54.0U/L，ChE:4320.0U/L，TP:66.0g/L，Alb:41.0g/L，CRP:8.0mg/L；肾功能、电解质、凝血系列：正常；CK、CK-MB、HCY：正常；血脂8项：TG：1.8mmol/L，余正常；血常规：WBC:11.77×10⁹/L，RBC:5.45×10¹²/L，HGB:162.00g/L，PLT:674.00×10⁹/L；BG:O型，Rh(D)：阳性；病毒性肝炎标志物（甲～庚）：均阴性；抗-HIV：阴性，RPR：阴性；甲状腺功能：正常。自身免疫性肝病抗体8项：均阴性；ANA、ASMA、AMA：均阴性；铜蓝蛋白：正常；铁蛋白、铁四项：正常；免疫球蛋白三项：正常。EB病毒定量：阴性。巨细胞病毒定量（CMV-DNA）：阴性；AFP、CEA、CA-125、CA-199：正常。尿11项：正常；便RT：未见异常。OB：（-）。心电图：正常心电图。胸部CT扫描：未见明显异常。腹部彩超：1.肝大，内所见为轻度脂肪肝。2.脾大，内未见明显异常。3.胆、胰、双肾未见明显异常。4.腹腔未见明显异常。

临床上脂肪肝可以引起肝、脾肿大，此患者特殊之处是脾脏肿大，但血常规中白细胞、血小板数值增高；我们知道在慢性肝病患者中，伴脾脏肿大的部分患者可以出现血常规中的白细胞、血小板数值降低，这是脾功能亢进引起的。白细胞、血小板数值增高，不能用一元论解释，进一步寻找原因，是否合并有血液系统疾病？

诊断

初步诊断

1.非酒精性脂肪性肝炎   

2.血液系统疾病待诊  骨髓纤维化？ 血小板增多症？ 

为进一步明确血常规异常的原因，行骨髓穿刺活检术、骨髓形态学检查及细胞遗传学、分子生物学等检查。骨髓细胞检查结果： 

血片：1.涂片染色好。2.白细胞不少。3.成熟红细胞大致正常。4.血小板增高。5.未见寄生虫。意见：骨髓增生活跃，血小板增高，请结合临床考虑。

骨髓病理检查结果如下图： 

特征描述：

1.骨髓增生明显活跃，脂肪组织减少。2.粒系增生活跃，各阶段均可见。3.红系增生活跃，可见幼红细胞簇。4.巨核细胞增多，可见成簇巨核细胞，部分巨核细胞胞体大，胞浆量丰富，胞核分叶紊乱。意见：巨核细胞增多，请结合病史考虑。

骨髓增殖性肿瘤相关基因突变检测结果：检测到JAK2V617F突变。融合基因BCR/ABL(P210)实时定量RT-PCR结果：阴性。染色体检测结果：全片未见分裂相，建议随访。

最后诊断

非酒精性脂肪性肝炎      原发性血小板增多症

治疗

给予保肝、降低血小板数（羟基脲）、预防血栓（阿司匹林）等支持对症治疗，病情好转出院。

讨论

原发性血小板增多症又称为出血性血小板增多症，是一种以巨核细胞增生为主的造血干细胞克隆性疾病，主要临床表现为血小板持续性增多、脾大、出血或血栓形成。该病确切的发病原因不清，可能与血小板生成素和血小板生成素受体的改变、基因异常激活有关。病情进展缓慢，许多患者长期无症状。

本病的主要临床表现为出血和血栓形成，与其他骨髓增殖性疾病不同，发热、多汗、体重减轻等非常少见。多年保持良性过程，约10%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增殖性肿瘤。周血血小板计数明显增高而功能异常，骨髓中巨核细胞增殖旺盛，50%～70%病人有JAK2V617F基因突变。本病可导致并发的疾病：脑血管血栓、肢体静脉血栓、脾梗塞、脾脏萎缩。

临床上肝病合并血常规异常的病例也不少见，如血常规中出现白细胞、血常规数值异常增高。或者体检时发现血小板明显升高时（大于600×10^9/L）应及时就医。应引起临床医生的重视，及时完善相关检查项目，避免漏诊，以免延误病情。

随访

患者出院后羟基脲、阿司匹林继续服用治疗，血常规中白细胞、血小板数值逐渐下降，遵医嘱定期监测各项指标。2021年9月20日复查肝功能、血常规正常，无不适感觉，羟基脲、阿司匹林继续服用，追踪随访中。