关于自身免疫性肝病，你应该知道这些 | 临床必备

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导读

自身免疫性肝病是临床上常见的疾病类型，主要是指由于自身免疫介导的肝脏炎症性病变，包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）和原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。

本文主要围绕自身免疫性肝病的临床表现、诊断、并发症、治疗方法进行简要介绍。

自身免疫性肝病的临床表现

►AIH：临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。部分AIH患者没有任何症状，多因体检发现转氨酶水平升高而就诊。部分患者可能出现疲劳、关节疼痛、恶心、腹泻、食欲不振等症状，体检可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。急性起病者可出现急性肝衰竭、重度黄疸和凝血酶原时间延长。

►PBC：早期患者大多无明显临床症状，但是大多数无症状患者会在５年内出现症状。最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。PBC患者还可能出现胆汁淤积症相关表现，如骨代谢异常、脂溶性维生素缺乏、高脂血症等。疾病后期，患者可发生肝硬化和门静脉高压的一系列并发症。

►PSC：临床表现多样，15%-55%的患者诊断时无症状。出现症状的患者最常见的表现可能为乏力，但无特异性。其他可能出现的症状及体征包括体质量减轻、瘙痒、黄疸和肝脾肿大等。患者还可伴有反复发作的右上腹痛，酷似胆石症和胆道感染。

自身免疫性肝病的诊断

►AIH：诊断主要基于一系列典型的临床特征。AIH的一个诊断标志是存在自身抗体，根据自身抗体还可将AIH分为两型：1型呈抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，ASMA）或抗可溶性肝抗原（soluble liver antigen，SLA）阳性，2型呈肝肾微粒体抗体１型（liver-kidney-microsomal 1，LKM1）和/或肝细胞质抗体１型（liver cytosol 1，LC1）阳性。后者较少见，主要见于儿童人群。

►PBC：当碱性磷酸酶（alkaline phosphate，ALP）升高至少为正常值上限的1.5倍，抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）阳性时，可诊断为PBC。AMA对PBC具有较高的诊断准确性。抗gp210和抗sp100在PBC诊断中具有高度特异性，但灵敏度较低。5%-10%的PBC患者PBC特异性抗体检测呈阴性或滴度较低，需要进行肝活检。

►PSC：在排除继发性硬化性胆管炎证据后，PSC的诊断通常基于肝功能慢性胆汁淤积指标（ALP）异常，伴有典型的胆管造影结果（内镜下逆行胆管造影或磁共振胆管造影显示多灶性狭窄引起的肝内和/或肝外胆管“串珠样”改变）。肝穿刺活检病理的典型特征为“洋葱皮样”纤维化，但是较少出现。

自身免疫性肝病的主要并发症

急性AIH进展为暴发性肝衰竭是一种不常见但预后不良的并发症。慢性AIH、PBC和PSC可在数年内进展为肝硬化，肝硬化可进一步并发门静脉高压和肝细胞癌。在罕见情况下，由于炎性浸润压迫肝小静脉，PBC可在肝硬化前发生门静脉高压。PSC也可出现独特的并发症，包括细菌性胆管炎、胆管癌、胆囊癌和炎症性肠病相关性结直肠癌。

自身免疫性肝病的治疗方法

►AIH：治疗的总体目标是获得肝组织学缓解、防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，提高患者的生存期和生存质量。治疗主要是通过糖皮质类固醇激素（最常用的是泼尼松）诱导缓解，以及通过免疫调节剂[如硫唑嘌呤（一线药物）或吗替麦考酚酯]维持缓解。类固醇在数周至数月内停药。临床缓解后对于免疫调节剂的停用需要极其谨慎。

►PBC：熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UCDA）是PBC公认的一线治疗，可减缓大多数患者的疾病进展。当UCDA应答不佳时，奥贝胆酸是获批的辅助治疗，或当UCDA不耐受时，奥贝胆酸可作为单药治疗。需要注意的是，不推荐将奥贝胆酸用于失代偿性肝病患者，因为不适当给药有肝功能失代偿和死亡的风险。贝特类药物（如非诺贝特、苯扎贝特等）可能是PBC的其他潜在疗法，但在正式使用之前，还需要进行更大规模的试验。抗组胺药、考来烯胺、利福平或舍曲林可用于治疗PBC瘙痒症。

►PSC：目前已经在PSC患者中测试了几种药物治疗（如UCDA、免疫调节剂和抗生素）的效果，尽管其中许多药物显示出改善肝酶的能力，但还缺乏这些药物降低死亡率或阻止疾病进展的有力证据。目前欧美的PSC指南均不推荐使用UCDA治疗PSC。鉴于目前肝移植治疗在我国广泛使用尚存在困难，因此《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识（2015）》建议可以对PSC患者尝试进行UCDA经验性治疗，但不推荐高剂量。

参考资料：

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