为什么肝脏肿瘤需要肝活检？详解肝活检对疾病预后和治疗的作用

作者：谭友文 江苏大学附属镇江三院

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导读

随着影像学技术对已知肝硬化患者肝脏病变特征的识别能力的提高，肝活检在肝细胞癌（HCC）诊断中的作用一直受到挑战。事实上，在HCC的诊断技术中，组织学目前被降级为有争议的操作。此外，并发症的风险（如肿瘤播种和出血）以及不充分的取样进一步限制了肝活检在HCC管理中的使用。

然而，越来越多的证据表明，从HCC的显微镜和分子分析中可以获得预后和治疗信息，随着组织样本信息含量的增加，肝活检的优势可能会改变当前的风险/获益比。肝活检在HCC诊断和治疗中的作用和潜力再次被重视。

病例分享：肝活检在肝脏肿瘤中的诊断和治疗作用

男，56岁，乙肝后肝硬化，长期恩替卡韦抗病毒治疗，AFP及异常凝血酶原等肿瘤标志物均阴性。在常规检查中发现右肝后叶一个不到1cm的占位性病变。

增强CT显示：三期并未表现密度的明显改变。未接受磁共振特异性造影剂进一步检查。

患者有肝癌家族史，我们采用了肝穿刺活检并射频消融治疗。病理诊断为高度不典型增生结节（HGDN）。病变汇管区发现较多的不成对动脉（箭头）。

消融后效果如下图。

体会

对这个病变，我们采取病理取样并消融的做法，尚没有明确的指南推荐。但HGDN的累积癌变率在1年、2年、3年和5年分别为3.5-46.2%、15.5-61.5%、31-61.5%和48.5-80.5%。

HGDN平均每年的总癌变率是11.3%，远高于肝硬化总的每年癌变率2.5-3.7%。越来越多的研究者对HGDN进行根治性治疗。

影像学诊断HCC存在不足之处

以CT和MRI为主的非侵入性影像学诊断肝癌是依据与HCC的动脉性供血，肝脏特异性对比剂是依赖肝癌细胞的不授取。因此EASL、APASL以及我国的HCC诊疗规范均强烈推荐。肝硬化患者HCC的诊断应该基于非侵入性标准，然而，由于无创标准仅适用于直径大于1cm的肝硬化患者，而对于直径小于1cm的肝硬化结节，无论采用哪种成像方式，检测到的概率较低。

值得注意的是，非肝硬化肝中HCC的影像学诊断特征的特异性同样较低。对于这些占位性病变只能通过随访6个月来通过观察肿瘤的倍增速度以及供血的变化来进行诊断中。此外，只有50%的HCC发生在HBV感染流行的肝硬化患者中。因此，EASL强烈建议非肝硬化HCC的诊断应通过肝活检来确诊。

肝活检对HCC预后的作用：不同病理分类的预后不同

WHO发布的HCC病理分类列出了以下组织类型：脂肪肝型、透明细胞型、大小梁块状、硬化型、嫌色型、纤维板层型、富中性粒细胞型和淋巴细胞样。组织型的正确定义为病理报告提供了预后和/或预测信息。

最近报道的大小梁块状组织型，占所有HCC的5%-10%，预后较差；相比之下，淋巴细胞丰富的HCC是一种罕见的组织型，表现为更好的预后，它是由活跃的免疫浸润造成的。单个HCC可以表现出多种组织学特征，尤其是体积较大的HCC。最近的一项荟萃分析证实，HCC的组织学分级在肝切除或肝移植中都有重要的预后作用。因此有临床意义的病理报告对HCC预后的判断均有重要作用。

微血管浸润（MVI）是HCC的主要预后特征，与肿瘤晚期、远处转移和不良结局有关。MVI在较小的3.3-5.5-6.5和较大的6.5 cm的HCC中分别为25%、40%、55%和63%。

肝活检对HCC治疗的作用

使用索拉非尼等多激酶抑制剂作为HCC的一线系统性治疗药物，广泛使用，无需肝活检。这种做法可能在很大程度上限制了治疗靶点的识别，并最终导致患者分层不良。

近年来，分子标记物被用于识别晚期/不可切除的HCC的预后标记物和改进患者对新治疗方法的选择。特别是对肿瘤组织和周围肝组织的基因组图谱进行了评估，表明肿瘤和非肿瘤表达特征都可以预测肿瘤复发。

大量新的抗癌药物在不断研究并推向临床，但在HCC领域仅两项，即Tivantinib与安慰剂对照的Metivv-HCC和Jetv-HCC试验，试图证明一种研究性MET抑制剂（Tivantinib）对MET表达水平升高的患者有生存益处，这是通过免疫组化分析确定的。虽然两项研究最终未能达到各自的主要终点。但对个性化治疗方法的探索仍在继续，这可能为HCC的精确治疗提供一个概念框架。

肝活检的危险性

HCC限制肝活检的主要原因是不良事件的发生，肝活检最常见的并发症是多达84%的患者报告疼痛，轻微不适。与肝活检相关的严重并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆道出血、气胸或血胸是极为罕见的。严重出血通常在2-4小时内明显，2500-10000例活检中有1例发生。

另一个风险是种植转移。一项荟萃分析显示在1340例活检中，种植转移风险的发生率为2.7%。但在另一个研究中得到的种植转移要低得多，甚至不到1%。但如果在肝活检后即刻进行治疗如本例，那么这种种植转移的风险可以降到最低。

总结

如上所述，影像学工具的进步降低了肝结节活检的必要性。然而，误诊的风险一直存在。Freeman等回顾性研究表明，789例HCC肝移植患者中20%为良性结节。所以对于小于1cm的肝肿瘤以及需要在未来药物治疗中更加获益的患者，肝活检对预后甚至治疗将是至关重要的。所有上述原因表明，目前肝活检在HCC管理中的作用需要重新考虑。

参考文献：

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