关于原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断，莫误入这些「坑」

作者：医者仁心

本文系作者授权转载，未经许可请勿转载。

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高血钙、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨骨吸收增加等。可发生在任何年龄段，但最常见于成年人，发病高峰为30-50岁，以绝经后的妇女多见，女性发病率约为男性的4倍。本病作为一种内分泌科疾病，既往认为并不常见，实际上根据来自西方的数据表明，PHPT的诊断人数在逐年增加，现已成为一种较为常见的内分泌疾病，但由于PHPT的临床表现复杂，危害多个脏器，关系各个系统，往往特异性不强，发病具有隐匿性，给疾病的诊断带来很大困难，极易产生误诊或者漏诊，若延迟治疗可给患者带来不可逆性损害，甚至危及生命。下面笔者参考文献，将PTHP临床容易误诊的情况加以归纳分析，希望对提高临床医师对该病的认识有所帮助。

一、PHPT常见误诊情况

1. 误诊为神经系统疾病如脑血管病、精神病、痴呆等

PHPT导致的高钙血症影响中枢神经系统的稳定性，高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动，使患者出现多种神经精神症状，包括焦虑、情感障碍、性格变化、精神错乱，容易误诊为精神病；严重高钙血症（5mmol/l）时可能出现嗜睡、意识模糊、木僵及昏迷，可能误诊为脑血管病；有些患者可表现现记忆力减退、认知障碍、个性改变、抑郁等，尤其是老年患者中多见，容易被误诊老年痴呆、抑郁症等，临床医生应保持警惕。

2. 误诊为消化系统疾病如慢性胃炎、胃溃疡、胰腺炎等

PHPT可导致消化系统的一系列病变，同样与高钙血症关系密切，其机制主要为：高血钙可使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力下降、蠕动缓慢，临床上主要表现为食欲不振、腹胀、纳差、便秘等，容易误诊为慢性胃炎、胃肠功能紊乱；高血钙可刺激胃黏膜Ｇ细胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增多，最终发生消化性溃疡，出现上腹疼痛、黑便等症状，临床上部分反复性消化道溃疡患者应高度警惕PHPT；高血钙促进胰液分泌，激活胰蛋白酶原，导致胰腺自身消化引起胰腺炎发生，钙离子在胰腺长期沉积可使胰管钙化或形成胰管内结石，可导致慢性胰腺炎急性发作，临床遇到此类患者要考虑PHPT可能。

3. 误诊为泌尿系统疾病如泌尿系感染、肾结石、慢性肾功能不全等

PHPT导致的高钙血症使钙盐在肾实质沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病、钙质沉积症及肾结石肾小管浓缩功能下降，最终发展为肾衰，也易发生泌尿系感染，表现为多饮、烦渴、夜尿、多尿等现象。肾结石与肾实质钙化，引起反复发作的肾绞痛与血尿。临床上误诊为单纯泌尿系感染、肾结石的不在少数。肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。反复泌尿系结石患者均应想到PHPT的可能。

4. 误诊为骨骼系统疾病如风湿性关节炎、原发性骨质疏松、骨肿瘤等

甲状旁腺功能亢进时，PTH分泌过多，会引起钙磷代谢失常，骨吸收加剧，使骨质疏松发生更早、更快、更严重，出现全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位更明显，可能出现骨骼畸形与病理性骨折，身材变矮，重者行走困难，甚至不能站立容易误诊为风湿性关节炎、原发性骨质疏松。后期表现为纤维囊性骨炎，X线检查或CT检查常可见明显的骨质疏松，严重甚至有明显的骨质破坏，长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨出现“巨细胞瘤”，容易误诊为骨肿瘤。其中因关节疼痛、骨密度减低及脆性骨折误诊为原发性骨质疏松症后，如果给予了积极的补钙治疗，会加重高钙血症的症状。

二、如何避免PHPT误诊的发生

由于缺乏对PHPT的认识，临床上多数PHPT患者是以某个系统症状就诊于风湿科、内分泌科、消化科、骨科、泌尿科等科室，而部分临床医师也缺乏对该病的整体认识，尤其早期症状不典型时，往往只关注局部症状而忽视整体表现，极易误诊误治。当以某一临床症状表现突出时，甲旁亢典型表现往往也被掩盖了。因此临床医生需提高对本病的敏感性，临床上遇到具有以下临床表现时应考虑原发性甲状旁腺功能亢进症的可能：

（1）复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症。

（2）原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者。

（3）长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”， 特别是多发性者。

（4）原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者。

（5）无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。

（6）阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲。

（7）长期应用锂制剂而发生高钙血症者。

（8）高钙尿症伴或不伴高钙血症者。

（9）补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者。

一旦怀疑原发性甲状旁腺功能亢进症，即完善必要的实验室检查，包括电解质、甲状旁腺激素、尿钙、尿磷等的测量，当存在高钙血症伴有血甲状旁腺激素水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断，然后通过超声、放射性核素、颈部和纵隔CT等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。

三、PHPT的治疗

原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗以手术切除原发病灶为首选。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。当血钙＞3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。药物治疗原则包括扩容，促进尿钙排泄，抑制骨吸收等，常用药物包括双膦酸盐、雌激素、西那卡塞等。

参考资料：

[1]王鸥,邢小平,孟迅吾,等. 无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症临床特点分析[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2010，3(01)：18-22.

[2]刘洋,朱莹莹,史莹,等. 原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治[J].中国实验诊断学. 2015，19(02)：230-232.

[3]李自涛,马志军,刘震,沈国双. 原发性甲状旁腺功能亢进症18例外科治疗及误诊分析[J].中国临床新医学,2019,12(10):1098-1102.

[4]马路,刘琦,刘向,丁雅,折占飞. 原发性甲状旁腺功能亢进症9例诊治分析及文献复习[J].中国现代普通外科进展,2021,24(05):415-417.