台湾省发布《2型糖尿病新药治疗路径图》，二甲双胍：那我走？

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引言：二甲双胍表示“压力很大”......

近日，我国台湾省心脏病学会颁布了《2型糖尿病（T2DM）新药治疗共识路径（2021）》（文末下载）。该指南性文件全面梳理总结了近年来新获取的临床研究证据，对T2DM患者的药物治疗路径做出了新的推荐。值得注意的是，本部指南由心脏病学家共同撰写，与当前最大的区别点在于“二甲双胍的推荐级别似乎有所下降”。

核心内容：2型糖尿病新药治疗推荐路径

图1 2型糖尿病新药治疗路径

注：经证实有相关获益的SGLT2抑制剂，包括恩格列净、卡格列净和达格列净。经证实有相关获益的GLP-1RA，包括利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽。ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；HF=心力衰竭；LVEF=左心室射血分数；PCE =合并队列方程；RF=危险因素。

诊疗思路：

➤步骤一：应对射血分数降低（＜40%）的心衰的患者予以鉴别，首选SGLT2抑制剂，其次推荐GLP-1RAs。

➤步骤二：关注eGFR≤60 mL/min/1.73m^2的CKD患者，SGLT2抑制剂为首选，GLP-1RAs次之。若eGFR<20 mL/min/1.73m^2，禁用SGLT2抑制剂，GLP-1RAs仍可使用。

➤步骤三：关注有卒中史的患者，GLP-1RAs对降低卒中风险有效。

➤步骤四：关注其他ASCVD患者（除外卒中），治疗可选择SGLT2抑制剂或GLP-1RAs，两者在降低MACE方面同样有效。

➤步骤五：关注具多种危险因素的患者，应使用合并队列方程分别计算10年HF和ASCVD风险，若HF的10年风险≥ASCVD，首选SGLT2抑制剂，GLP-1RAs次选；若ASCVD的10年风险＞HF，GLP-1RAs首选，SGLT2抑制剂次选。

由上述治疗流程图可见，对于合并心血管疾病、肾脏疾病或多种心血管危险因素的T2DM患者，该指南首先推荐应用GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂，这与2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南和2021ESC心血管病预防临床实践指南基本一致。

血糖管理目标：7.0%、6.5%

➤建议大多数成年人的糖化血红蛋白目标为7.0%；

➤若无显著低血糖或其他不良事件，可以考虑更为严格的糖化血红蛋白目标——6.5%；

➤如果SGLT2抑制剂或GLP-1RAs的使用无法实现HbA1c目标，可加入二甲双胍。其他降糖药（如吡格列酮、二肽基肽酶4抑制剂和磺脲类药物等）可于二甲双胍之后加入。

其他心血管危险因素的管理

对于有较高心血管风险的糖尿病患者（伴有ASCVD或10年ASCVD风险≥15%），需加强血压和血脂控制，同时进行抗血小板治疗。心血管高危患者的治疗目标和护理治疗标准见下表。

表1 心血管危险因素管理（高危患者）

部分循证医学证据汇总

1.新型降糖药CVOT研究汇总

表1 新型降糖药对心血管结局的影响

2.亚洲人群亚组分析证据：SGLT2抑制剂与GLP-1RA

除了未报告的，在所有随机对照试验中P相互作用＞0.05，表明这些药物在亚洲患者中的疗效与在整个研究人群中保持一致。此外，在近期发布一项meta分析中，学者在SGLT2抑制剂和GLP-1RA的随机对照试验中将亚洲人和白种人进行了比较：

➤SGLT2抑制剂带来的HF心血管死亡/住院获益，射血分数降低的亚洲HF患者获益更大；

➤亚洲2型糖尿病糖尿病从GLP-1RA中获得更大的MACE获益。

图1研究结局森林图（亚洲人群与整个队列）

指南下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/24676

医脉通编译整理自：Chern-En Chiang,Kwo-Chang Ueng,Ting-Hsing Chao,et al.2021 Consensus Pathway of the Taiwan Society of Cardiology on Novel Therapy for Type 2Diabetes[J].JACC:Asia.2021 Sep, 1(2)129–146.