特殊面容糖尿病——一例「SHORT综合征」诊疗经验分享

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2021年11月18日，由中国民族卫生协会和中华医学会内分泌学分会内分泌罕见病学组共同开展的“单基因糖尿病及内分泌罕见病系列讲座”于线上如期举行。大会邀请到国内内分泌领域的知名专家，针对单基因糖尿病及内分泌罕见病等多种疾病展开学术交流，旨在提高疾病关注度以及国内整体诊疗水平，本次大会由天津医科大学总医院内分泌代谢科刘铭教授任大会主席，邀请到李延兵教授、秦映芬教授、李霞教授、张雨薇教授就疾病热点话题进行讨论。

会上，来自中南大学湘雅二医院代谢内分泌科的谢雨婷医生，为大家带来了一例「SHORT综合征」的罕见病例分享。

讲者简介

谢雨婷 医生

中南大学湘雅医学院临床医学八年制博士，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主治医师，湖南省住院医师规范化培训指导老师，1型糖尿病教育师培训班指导老师。丹麦Steno糖尿病中心、英国1型糖尿病结构化教育项目DAFNE项目交流学者。

病例分享

患者女，16岁。2018年7月因头发稀疏于当地医院检查发现餐后2小时血糖30.02 mmol/L，无高糖相关急性并发症，无典型三多一少症状。当地医院考虑1型糖尿病，予胰岛素降糖（具体各类及剂量不详），效果不佳，第一次入我院治疗。

入院后完善完善胰岛功能示空腹C肽776.7  pmol/L，餐后2小时C肽 3974.2 pmol/L，胰岛自身抗体（GADA，IA2A，ZnT8A）均阴性。当时在院期间胰岛素治疗效果依然欠佳，用量最大达 260 u/d（8.5u/kg/d），考虑为：严重胰岛素抵抗综合征 A型胰岛素抵抗综合征可能性大，行全外显子基因检测。

治疗上予以甘精胰岛素注射液每晚睡前22U 皮下注射、门冬胰岛素注射液早14U、中9U、晚9U 三餐前皮下注射（根据血糖调整胰岛素用量），二甲双胍0.25g tid po 、吡格列酮片30mg qd po改善胰岛素抵抗。

出院后继续予上述药物降糖治疗约1个月，自诉血糖仍高（具体不详），后自行停药，未监测血糖，血糖不详。

2020年初开始出现双眼胀痛，7月至眼科检查，诊断为青光眼、部分巩膜萎缩，查血糖 26.89mmol/L，再次入我科。

入院时情况如下：

体格检查：

体温: 36.6℃,脉搏：87次/分, 呼吸:20次/分 ,血压:133/80mmHg，身高：147.0cm(-3SD)，体重：33.1kg(<-3SD)，腰围55cm，臀围74cm，腰围/身高：0.37，腰臀比0.74，指间距137cm，上部量63cm，下部量84cm，发育不良，皮肤薄，无黑棘皮，无痤疮，头发稀疏，三角形脸部，前额、下巴突出，小下巴，无眉弓突起，眼距宽，眼球凹陷，鼻翼小，腭弓高，牙列不整齐，无咬合异常，无嗅觉异常，无喉结，无胡须，腋毛稀疏，双乳房发育双侧对称，挤压无溢乳，Tanner IV期，外生殖器女性型，阴毛Tanner IV期，无阴蒂肥大，无通贯掌、杵状指，无肘外翻，无X型腿、O型腿。

实验室指标检查：

HbA1c 14.0%，血酮（-），C肽0分钟529.7pmol/L，120分钟2283.5pmol/L。

胰岛相关抗体（GADA、IA-2A、ZnT8A）均阴性。LH 20.31 Iu/L（卵泡期参考范围1.9-12.5），总睾酮6.27 nmol/L（女性参考值0.52-1.47），游离睾酮10.70 pg/mL（女性参考值0-4.2），双氢睾酮514.51 pg/mL（绝经前女性参考值24-368），余孕酮、17αOHP、DHEAS在正常范围内。

影像学检查：

子宫附件彩超示幼稚子宫、卵巢呈多囊样改变。肾上腺CT未见明显异常。体脂测定无明显皮下脂肪萎缩。智力测试提示轻度发育落后。

X线骨龄检查提示干骺端基本已全部闭合。

眼科检查提示青光眼，部分虹膜萎缩，双眼玻璃体轻度混浊。

听力检测提示双侧有传导性耳聋。

个人史：

患者为足月顺产，无产伤窒息史，出生反应情况可，出生体重不足1.5kg，身长不详。

生长发育自诉与同性别同龄儿相比一直偏矮，儿童时期出现视力下降。

家族史：

患者父母体健，非近亲结婚，小姨有糖尿病史。

全外显子检测结果：

PIK3R1基因杂合变异（c.1947 C>T）

诊断结果：

结合全外显子检测结果，确诊为C型严重胰岛素抵抗综合征。

治疗方案：

治疗上以胰岛素治疗为主：甘精胰岛素注射液 28U 睡前皮下注射，门冬胰岛素注射液 早14U、中14u、晚14u 餐前皮下注射，在密切随访情况下结合口服降糖药物改善胰岛素抵抗：      盐酸吡格列酮片  45mg po qd，盐酸二甲双胍片  250mg po tid，达格列净片5mg po qd

病例讨论

发病机制

PI-3K（磷脂酰肌醇-3激酶）是细胞信号转导通路中的一个环节，承担着细胞信号从膜外受体向细胞内进行信号转导、传递的关键作用，是调控代谢的关键角色。当转导通路受阻时，就会出现相关代谢调控障碍。

C型严重胰岛素抵抗综合征主要是由于遗传缺陷造成的受体后信号转导系统失常所引发的，为常染色体隐性遗传。与A型严重胰岛素抵抗综合征强调的胰岛素受体本身缺陷有所不同。但临床特征基本与A型相同，呈极度胰岛素抵抗。此疾病国内非常罕见，流行病学不详。

经过会诊研究，以及国际和国内相似病例的检索与搜集，发现日本曾于2018年报告日本国内首例PIK3RI1突变导致的严重胰岛素抵抗，最终诊断为「SHORT综合征」，患者临床表现与本案中的患者非常相似，遂对「SHORT综合征」的相关病例进行了搜集研究。

「SHORT综合征」在1975年由R J Gorlin等人在当年的Birth Defects杂志上提出，此疾病患者通常在外表上存在一些异常特征，Gorlin在文献中将这类特征总结为：

➤  Short Statue 身材矮小

➤  Hyperextensibility 关节过伸

➤  Ocular depression 眼窝凹陷

➤  Riegar anomaly 虹膜病变

➤  Teething Delay 出牙延迟

并取首字母，归纳为「SHORT综合征」。

图1 日本报告病例中的SHORT综合征家系容貌特征

SHORT综合征极为罕见。目前PIK3RI1是此疾病唯一明确的致病基因，共有10种突变被报道，其中多数为c.1945 C>T错义突变。除了患者典型的外部特征以外，最终均需要结合基因诊断确认。目前全球共报告SHORT综合征有关的31个家系，40名患者。国内曾在2020年报道过两例SHORT综合征病例，一例在山东，一例在河南。两病例患者均为女性，一名患者在16岁时因糖尿病就诊，另一名患者在14.5岁时因身材矮小就诊，最终由基因检测确认为PIK3RI1基因错义突变。

随着病例的不断积累，研究者们发现这类特征也并非此类患者最为特征性的表性，也不是诊断的必要条件，目前认为SHORT综合征更具代表性的特征表现为：

➤  宫内发育迟缓

➤  身材矮小

➤  部分性脂肪萎缩（臀部以上）

➤  眼房角改变，虹膜异常

➤  特征性的颜面部形态（倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓）

➤  出牙延迟

➤  胰岛素抵抗/糖尿病

图2 其他文献报道的SHORT综合征患者颜面特征

而除了以上典型表现以外，其他病例中还曾报告过其他临床表现：

➤  感音神经性听力障碍

➤  轻度语言发育延迟

➤  关节过伸和/或腹股沟疝

➤  肾钙质沉着

➤  肺动脉狭窄

➤  异位肾脏

➤  卵巢多囊样改变（生育功能未受影响）

➤  头发稀疏

SHORT综合征的评估与治疗

SHORT综合征的评估应当结合生长发育、语言发育、眼科检查、听力、牙齿发育、血糖、肺动脉狭窄、肾钙质沉积以及遗传咨询等方面进行综合评估，并最终由基因检测结果明确诊断。

当SHORT综合征伴有胰岛素抵抗时，目前仍然建议以胰岛素强化治疗为主。此外，曾有一例病例报道二甲双胍可加重胰岛素抵抗，另有一例报道达格列净对于改善胰岛素抵抗有效。

临床提示

对于内分泌学科的临床工作者来说，当患者由于血糖异常就诊内分泌科室时，如果患者具有明显的特殊面容，即倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓等颜面部特征时，应当注意是否考虑存在单基因糖尿病的可能性，并结合基因检测结果进行诊断。