做好糖尿病病足预防第一步！「糖甲」管理要点一文清

有调查显示，30%的糖尿病患者最终会并发足病，且治愈后的糖尿病足溃疡患者1年内仍有31.6%再次发生足部溃疡，糖尿病足病强调“预防重于治疗”。

甲病——各种原因造成的指（趾）甲形态及结构的异常。常见的甲病表现为指（趾）甲的异常生长、变形、缺损、质地变硬与增厚及相邻组织的疼痛与感染——被认为是形成糖尿病足溃疡的重要因素，及时识别和正确处理病甲可以有效预防和控制糖尿病足病的发生和发展。

2020年，中华护理学会糖尿病护理专业委员会制订了《糖尿病患者甲病护理的专家共识》，为临床甲病护理工作提供了统一的规范和指导，来自复旦大学附属华东医院的白姣姣主任护师对《共识》进行了解读。

糖尿病患者甲病的评估

共识分述了病甲的评估内容及工具，并通过框架图从全身评估、局部评估、疾病体验及自我护理能力4个方面清晰呈现了甲病的评估内容（图1）。

图1 糖尿病患者甲病护理评估框架图

①全身评估：指对糖尿病患者自身疾病特点及加速甲病发生发展相关影响因素的评估。②局部评估：是对足部健康状况的评估，包括足部及趾甲外观、局部皮肤受压与清洁情况，有无真菌感染等。③疾病体验评估：指对甲病引起的不适感进行评估，主要包括行走与静息状态下的疼痛感和压迫感。共识推荐采用“舒适度评估盘”作为患者疾病体验的评估工具。该工具运用不同色彩、不同表情及不同线条的表达方式，将圆盘划分为4个象限，以呈现患者在行走与静息状态下的足部疼痛感和压迫感，可直观、方便地评估畸形趾甲引起的不适感（图2）。④自我护理能力评估：主要评估糖尿病患者对足部问题的识别与处理能力，包括修剪趾甲、异常趾甲处理、足部清洁、鞋袜选择及步态调控能力等。

图2 糖尿病患者足舒适度评估盘

糖尿病患者甲病的处理

针对甲病的常见异常表现，共识重点阐述了嵌甲、甲真菌病及其他畸形甲的处理，并通过列表呈现了处理方法的证据汇总。

1.嵌甲的处理

糖尿病患者嵌甲的修剪不可过勤，根据趾甲的生长速度，一般以每1~3个月1 次为宜。轻度至中度嵌甲应选择一线保守治疗，可选择棉片、屏障、边沟夹板、B/S力学矫正贴片矫正嵌甲，并指导患者选择露趾或宽松的圆头鞋；严重嵌甲或保守治疗3个月仍无效者应尽早行手术治疗。为预防嵌甲复发，应进行“一”字型修剪，即“水平”修剪，勿向趾甲两侧深剪。共识强调，无论是嵌甲的修剪、矫正还是拔除，均应由医疗机构的专业人员进行，患者不得居家自行处理或找公共浴室及修脚店的非专业人员处理。

2.甲真菌病的处理

甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌性霉菌等侵犯甲板和（或）甲床所致的病变，其患病率约占所有甲病的50%，占所有皮肤感染的10%。甲真菌病的人群发病率为2%~13%，且易发生于老年男性患者。糖尿病患者的甲真菌病患病率约为34%，高出非糖尿病人群近3倍。《中国甲真菌病诊疗指南（2015年版）》对甲真菌病的预防、治疗与处理做了详细说明，包括治疗方案选择、药物治疗、封包疗法、拔甲或病甲清除术、激光治疗、光动力治疗、联合治疗等。对于糖尿病患者出现的甲真菌病，在治疗与护理过程中，尽量避免使用对皮肤有较强刺激或腐蚀性的药物与方法，慎用封包疗法等；并通过结构化的健康教育提高患者的治疗依从性、改善健康结局。

3.其他畸形甲的处理

共识以流程图的形式呈现了畸形甲的处理（图3），简述了“评估—分离—修剪—减压”4步法。

①评估：通过观察及使用针对性评估工具了解患者足部整体情况，并制订针对性治疗护理方案。

②分离：为避免修剪病甲时误伤甲缘组织，在充分浸泡、软化患者畸形甲的基础上，通过分离技术逐渐扩大趾甲与甲缘间隙，并借助探舌工具使安全型指甲钳抵达需要位置。软化趾甲时浸泡时间不可过长，控制在15~20min，水温不可过高，不超过37℃。

③修剪：分离趾甲与甲缘间隙后，逐步推进安全型趾甲修剪钳，并对畸形甲进行咬合、切断等修剪，尽力恢复患者趾甲的正常形状，促进畸形甲向规则的状态转归。修剪完毕后对局部皮肤和趾甲进行消毒并待干，其间注意观察。

④减压：局部组织软化后，用手术刀片逐步去除患者畸形甲相邻的角化增生组织，并可选用减压贴、泡沫敷料等辅助减压材料。对于足部畸形患者，可指导其使用减压鞋垫或助行器等以减少患处受压。

图3 畸形趾甲的处理方案

参考资料：

[1]白姣姣.《糖尿病患者甲病护理的专家共识》要点解读. 上海护理.2021年10月第21卷第10期.

[2]中华护理学会糖尿病护理专业委员会.糖尿病患者甲病护理的专家共识[J].中华护理杂志，2020,55（增刊2）:111．